Contexte L'essai Digitalis Investigation Group (DIG) a
rapporté que la digoxine n'entraînait pas de
bénéfice global sur la mortalité et seulement une
réduction modeste des hospitalisations chez les patients insuffisants
cardiaques ayant une fonction systolique ventriculaire réduite.
L'évolution clinique associée à la digoxine à
différentes concentrations sérique dans l'essai DIG n'avait pas
été évaluée.
Objectif Il s'agissait d'évaluer les variations de la
concentration sérique de digoxine et leur association à la
mortalité et à l'hospitalisation de patients insuffisants
cardiaques.
Schéma, environnement et patients Il s'agissait d'une analyse
post hoc randomisée, en double aveugle, contrôlée entre
placebo portant sur l'étude DIG, réalisée entre
août 1991 et décembre 1995, l'analyse principale étant
limitée aux hommes ayant une fraction d'éjection ventriculaire
inférieure ou égale à 45 % (n = 3 782). Les patients
randomisés en vue de recevoir de la digoxine étaient
divisés en trois groupes sur la base des concentrations sériques
de la digoxine à 1 mois (0,5-0,8 ng/ml, n = 572; 0,9-1,1 ng/ml, n =
322; et 
1,2 ng/ml, n = 277) et comparés à des patients
randomisés en vue de recevoir un placebo (n = 2 611).
Critère principal de jugement Il comprenait la
mortalité de toutes causes après un suivi moyen de 37 mois.
Résultats Les concentrations sériques plus
élevées de digoxine ont été associées
à une augmentation globale des taux de mortalité de toutes
causes (0,5-0,8 ng/ml: 29,9 %; 0,9-1,1 ng/ml: 38,8 %; et 1,2 ng/ml: 48 %;
p = 0,006 pour la tendance). Les patients ayant une concentration
sérique de digoxine entre 0,5-0,8 ng/ml ont eu un taux de
mortalité inférieur de 6,3 % (intervalle de confiance à
95 %: 2, 1 %-10,5 %) par rapport aux patients recevant le placebo. La digoxine
n'a pas été associée à une réduction de la
mortalité chez les patients ayant une concentration sérique
entre 0,9-1,1 ng/ml (augmentation de 2,6 %; IC 95 %: -3,0 %-8,3 %), alors que
les patients ayant des concentrations supérieures ou égales
à 1,2 ng/ml ont eu un taux de mortalité absolue plus
élevé de 11,8 % (IC 95 %: 5,7 %-18,0 %) que les patients
recevant le placebo. L'association entre la concentration sérique de la
digoxine et la mortalité a persisté après ajustement
multivarié (risque relatif à 0,5-0,8 ng/ml: 0,80; IC 95 %:
0,68-0,94; RR à 0,9-1,1 ng/ml: 0,89, IC 95 %: 0,74-1,08; RR à
1,2 ng/ml: 1,16, IC 95 %: 0,96-1,39; et RR de référence de
1,00 pour le placebo).
Conclusions Nos observations démontrent que des
concentrations sériques plus élevées de digoxine sont
associées à une augmentation de la mortalité et
suggèrent que l'efficacité de la digoxine chez des hommes
insuffisants cardiaques ayant une fraction d'éjection ventriculaire
inférieure ou égale à 45 % peut être
optimisée dans la fourchette de 0,5-0,8 ng/ml de concentration
sérique de digoxine.
JAMA. 2003 ; 289 : 871-878.
