Contexte Les patients noirs hospitalisés pour insuffisance
cardiaque reçoivent des soins de mauvaise qualité et ont un
pronostic plus péjoratif que les patients blancs. En raison
d'études précédentes ne s'étant basées que
sur des populations de patients sélectionnés, traités
voici plus de 10 ans, on ne sait pas si des différences raciales
concernant la qualité des soins et le pronostic existent actuellement
aux Etats-Unis.
Objectif Evaluer les différences dans la qualité des
soins et dans le pronostic entre les bénéficiaires noirs et
blancs d'un programme Medicare (voir abstract précédent)
hospitalisés pour insuffisance cardiaque.
Schéma Analyse rétrospective des données des
dossiers médicaux systématiquement recueillis pour le National
Heart Failure Project (Projet national sur l'insuffisance cardiaque).
Environnement et patients Echantillon national américain de
29732 bénéficiaires Medicare avec paiement à l'acte
hospitalisés pour insuffisance cardiaque en 1998 et 1999.
Critères principaux de jugement Prescription d'inhibiteurs de
l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC), mesure de la fraction
d'éjection du ventricule gauche (LVEF), réadmission un an
après la sortie de l'hôpital et mortalité à 30
jours et à 1 an après l'admission.
Résultats Les patients noirs et les patients blancs avaient
des taux bruts similaires d'évaluation de la LVEF (67,8 % pour les
noirs contre 66,6 % pour les blancs; p = 0,29). Chez les patients
classés comme candidats parfaits pour utiliser un IEC, les patients
noirs avaient des taux bruts plus élevés d'utilisation d'IEC que
les patients blancs (81,0 % contre 73,8 %; p < 0,001), mais des
taux similaires d'utilisation d'IEC ou d'antagonistes des récepteurs de
l'angiotensine (ARB) (85,7 % noirs contre 82,5 % blancs; p = 0,08).
Après ajustement multivarié, les patients noirs avaient des taux
comparables d'évaluation de la LVEF (risque relatif [RR]: 0,99;
intervalle de confiance à 95 % [IC]: 0,95-1,03). Les patients noirs
conservaient une probabilité plus grande de recevoir une prescription
d'IEC (RR: 1,22; IC 95 %: 1,14-1,28) que les patients blancs dans les analyses
avec ajustement, mais il n'y avait pas de différenceraciale
significative pour la prescription d'IEC ou d'antagonistes des
récepteurs de l'angiotensine (noir vs blanc, RR: 1,03; IC 95
%: 0,97-1,07). Les patients noirs avaient des taux plus élevés
de réadmission dans l'année suivant la sortie de l'hôpital
(68,2 % contre 63,0 %; p < 0,001), mais avaient des taux bruts de
mortalité plus faibles à 30 jours (6,3 % contre 10,7 %;
p < 0,001) et à 1 an (31,5 % contre 40,1 %; p <
0,001) que les patients blancs. Après ajustement multivarié, les
patients noirs avaient un taux légèrement plus
élevé de réadmission que les patients blancs (RR: 1,09;
IC 95 %: 1,06-1,13), mais conservaient un risque plus faible de
mortalité à 30 jours (RR: 0,78; IC 95 %: 0,68-0,91) et à
1 an (RR: 0,93; IC 95 %: 0,88-0,98).
Conclusions Les patients noirs Medicare hospitalisés pour
insuffisance cardiaque reçoivent des soins de qualité comparable
et ont des taux légèrement plus élevés de
réadmission, mais des taux de mortalité plus faibles un an
après hospitalisation que les patients blancs.
JAMA. 2003 ; 289 : 2517-2524.
