Cet Article  • PDF  • Version anglaise  • Sauvegarder dans Citation Manager  • Permissions  Contenu en rapport  • Articles similaires dans ce journal

Analyse utilisant des scores de propension

Mary Grzybowski, PhD, MPH; Elizabeth A. Clements, PharmD; Lori Parsons, BS; Robert Welch, MD; Anne T. Tintinalli, MD; Michael A. Ross, MD; Robert J. Zalenski, MD

Affiliations des auteurs: Department of Emergency Medicine, Center for Healthcare Effectiveness, and Department of Medicine, Division of Cardiology, Wayne State University School of Medicine, Detroit, Mich; Department of Pharmacy, Spectrum-Health Hospital, Grand Rapids, Mich, Ovation Research Group, Chicago, Ill, Department of Emergency Medicine, William Beaumont Hospital, Royal Oak, Mich et Section of Urgent Care, Department of Medicine, John D. Dingell Veterans Affairs Hospital, Detroit, Mich.

Correspondance: Mary Grzybowski, PhD, MPH, Wayne State University School of Medicine, UHC 6-G, 4201 St Antoine, Detroit, MI 48201 (e-mail: mgrzyb{at}med.wayne.edu).

RÉSUMÉ
Contexte Il n'y a pas de recommandations définies pour la prise en charge de l'infarctus aigu du myocarde (IdMA) chez les patients ayant un sus-décalage du segment ST et chez lesquels un traitement thrombolytique est contre-indiqué. On ne sait pas si - ni dans quelle mesure - la reperfusion mécanique immédiate (RMI) réduit la mortalité hospitalière dans cette population.

Objectif Déterminer si la RMI (définie comme une intervention coronaire percutanée ou un pontage aorto-coronarien) est associée à un bénéfice en terme de survie chez les patients ayant un IdMA avec sus-décalage du segment ST, qui présentent les conditions requises pour une RMI mais ont une contre-indication à la thrombolyse.

Plan expérimental, cadre et participants Entre juin 1994 et janvier 2003, 1 799 704 patients ayant fait un IdMA ont été répertoriés dans les recueils de données nos 2, 3 et 4 du National Registry of Myocardial Infarction. Après exclusion des patients transférés depuis, ou vers, d'autres infrastructures, de ceux ayant reçu des thrombolytiques intracoronaires et de ceux n'ayant eu aucun médicament dans les premières 24 heures, nous avons recensé 19 917 patients ayant un sus-décalage du segment ST qui remplissaient les critères requis pour une RMI et avaient une contre-indication à la thrombolyse.

Principal critère de jugement Mortalité hospitalière.

Résultats Sur les 19 917 patients, 4 705 (23,6 %) ont eu une RMI et 5 173 (25,9 %) sont morts. Dans l'analyse sans ajustement, les taux de mortalité hospitalière dans le groupe traité par RMI et dans le groupe non traité par RMI ont été respectivement de 11,1 % (521 patients sur 4 705) et de 30,6 % (4 652 patients sur 15 212), ce qui correspond à une réduction du risque de 63,7 % (odds ratio [OR]: 0,28; intervalle de confiance [IC] à 95 %: 0,26-0,31). Dans une analyse ultérieure utilisant un appariement par scores de propension dans le but de réduire les effets des biais, le risque de mortalité hospitalière chez les 3 905 patients traités par RMI est resté plus faible que chez les 3 905 patients appariés (10,9 % versus 20,1 %, correspondant à une réduction du risque de 45,8 %; OR: 0,48; IC à 95 %: 0,43-0,55). Après application d'un second modèle logistique aux groupes appariés, réalisant un ajustement sur les différences résiduelles, un effet significatif du traitement a persisté (OR = 0,64; IC à 95 %: 0,56-0,75).

Conclusions Dans cette population et après ajustements appropriés, la RMI a été associée à une réduction du risque de mortalité hospitalière. Parmi les patients que nous avons étudiés qui présentaient les critères requis pour avoir une RMI, 15 212 (76,4 %) n'ont pas reçu ce traitement. Ces résultats suggèrent que la réalisation d'une RMI chez les patients ayant un IdMA avec susdécalage du segment ST et une contre-indication à la thrombolyse devrait être examinée avec la plus grande attention.

JAMA. 2003;290:1891-1898.