Contexte Il n'existe pas de recommandations définitives de
prise en charge des infarctus du myocarde aigu chez les patients ayant un
sus-décalage du segment ST et des contre-indications à la
thrombolyse. Il n'est pas évident de savoir si, et quelle est son
importance, une reperfusion immédiate mécanique diminue la
mortalité hospitalière au sein de cette population.
Objectif Déterminer si une intervention de revascularisation
du myocarde (IRM) (définie par une angioplastie percutanée ou
par un pontage aorto-coronarien) est associée à un
bénéfice sur la mortalité chez des patients ayant un IDM
aigu avec sus-décalage du segment ST, éligibles pour une IRM,
mais qui ont des contre-indications à la thrombolyse.
Schéma, environnement et patients Entre juin 1994 et janvier
2003, le National Registry of Myocardial Infarction 2, 3 et 4 a
inclus 1 799 704 patients avec IDM. Au total, 19 917 patients ayant un
sus-décalage du segment ST étaient éligibles pour une
IMR, mais avaient des contre-indications à la thrombolyse après
exclusion des patients transférés de ou vers d'autres
établissements, patients ayant reçu des thrombolytiques
intra-coronariens et ceux qui n'avaient pas reçu de traitement au cours
des 24 heures suivant leur arrivée.
Critères principaux de jugement Mortalité
hospitalière.
Résultats Parmi les 19 917 patients, 4 705 (23,6 %) ont eu
une IRM et 5 173 patients (25,9 %) sont décédés. Les taux
de mortalité hospitalière dans les groupes traités par
IRM et non IRM dans les analyses non ajustées ont été de
11,1 %, ce qui représente 521 patients sur 4 705, et 30,6 %,
correspondant à 4 652 patients sur 15 212 respectivement, pour une
réduction du risque de 63,7 % (odds ratio [OR]: 0,28; intervalle de
confiance à 95 % [IC]: 0,26-0,31). Dans une analyse
complémentaire utilisant un score apparié de propension pour
diminuer les effets des biais, les 3 905 patients du groupe IRM conservaient
un plus faible risque de mortalité hospitalière par rapport aux
3 905 patients appariés (10,9 % vs 20,1%, respectivement, pour une
réduction du risque de 45,8 %; OR: 0,48; IC 95 %: 0,43-0,55). A la
suite d'un deuxième modèle logistique appliqué au groupes
appariés pour faire un ajustement sur les différences
résiduelles, il persistait un effet significatif du traitement (OR:
0,64; IC 95 %: 0,56-0,75).
Conclusions Dans cette population, l'IRM a été
associée à une diminution du risque de mortalité
intra-hospitalière après réalisation des ajustements
appropriés. Parmi les patients que nous avons étudiés et
qui étaient éligibles pour une IRM, 15 212 patients (76,4 %)
n'en n'ont pas bénéficié. Ces résultats
suggèrent que l'utilisation d'une revascularisation myocardique chez
des patients ayant un IDM avec sus-décalage du segment ST et des
contre-indications à la thrombolyse devrait être fortement
envisagée.
JAMA. 2003;290:1891-1898.
