Contexte Les atteintes du cau cours des cholécystectomies
sont une source importante de morbidité pour le patient, mais leur
impact sur la survie n'est pas déterminé.
Objectif Démontrer la relation entre les lésions du
cholédoque et la survie et identifier les facteurs associés
à une amélioration de la survie chez des patients ayant une
assurance Medicare.
Schéma, environnement et patients Etude rétrospective
utilisant les données de Medicare National Claims History Part
B (1er janvier 1992 au 31 décembre 1999)
associées au registre des décès et le fichier
maître des médecins de l'American Medical Association (AMA). Les
dossiers ayant un code de procédure pour cholécystectomie ont
été revus et ceux ayant une procédure
complémentaire pour reprise de l'intervention sur le cholédoque
au cours des 365 jours suivants ont été définis comme
lésion du cholédoque.
Critère principal de jugement La survie après
cholécystectomie, avec ajustement sur les caractéristiques du
patient (sexe, âge, index de comorbidité,
sévérité de la maladie) et du chirurgien (année de
l'intervention, indication du cas, spécialité du
chirurgien).
Résultats Parmi les 1 570 361 patients identifiés
comme ayant eu une cholécystectomie (62,9 % de femmes), 7 911 patients
(0,5 %) avaient eu des atteintes du cholédoque. La population
entière avait un âge moyen de (DS) 71,4 (10,2) ans. Trente trois
pour cent de tous les patients sont décédés au cours des
9,2 années de la période de suivi (survie médiane: 5,6
années; extrêmes interquartiles: 3,2-7,4 années), avec
55,2 % des patients sans et 19,5 % avec une lésion du cholédoque
encore vivants. Le risque relatif ajusté (RR) de décès
à la suite de la période de suivi était significativement
plus élevé (2,79; intervalle de confiance à 95 % [IC];
2,71-2,88) chez les patients ayant une lésion du cholédoque que
chez ceux sans lésion. Le risque augmentait significativement avec un
âge plus avancé et les comorbidités et diminuait avec
l'expérience du chirurgien ayant effectué la deuxième
intervention. Le risque ajusté de décès au cours de la
période de suivi a été de 11 % plus élevé
(RR: 1,11; IC 95 %: 1,02-1,20) si le chirurgien effectuant la 2e
intervention était le même que pour la 1er
intervention.
Conclusions L'association entre lésion du cholédoque
au cours de la cholécystectomie et survie des patients
bénéficiant d'une assurance Medicare est plus forte que
suggérée par les travaux antérieurs.
Référer les patients avec des lésions du
cholédoque à des chirurgiens ou des établissements
expérimentés dans les ré-interventions sur
cholédoque peut représenter dans ces contextes une chance
d'améliorer le pronostic.
JAMA. 2003;290:2168-2173.
