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Dérivation et validation d'un modèle clinique

Douglas S. Lee, MD; Peter C. Austin, PhD; Jean L. Rouleau, MD; Peter P. Liu, MD; David Naimark, MD; Jack V. Tu, MD, PhD


RÉSUMÉ
Contexte Un modèle prédictif de la mortalité dans l'insuffisance cardiaque peut être utile pour les praticiens pour améliorer la communication et les soins avec les patients hospitalisés.

Objectifs Identifier les facteurs prédictifs de mortalité, développer et valider un modèle utilisant les données disponibles lors du tableau clinique initial à l'hôpital.

Schéma, environnement et participants Etude rétrospective basée sur 4 031 patients au sein d'une communauté et se présentant avec une insuffisance cardiaque dans différents hôpitaux de l'Ontario, Canada (2 624 patients dans la cohorte de dérivation entre 1999-2001 et 1 407 patients dans la cohorte de validation entre 1997-1999), qui avaient été identifiés dans l'étude Enhanced Feedback for Effective Cardiac Treatment (EFFECT).

Critères principaux de jugement Mortalité de toutes causes à 30 jours et mortalité à 1 an.

Résultats Les taux de mortalité pour la cohorte de dérivation et la cohorte de validation ont été respectivement de 8,9% et 8.2% à l'hôpital, 10,7% et 10,4% à 30 jours, et 32,9% et 30,5% à un an. Les facteurs multivariés prédictifs de mortalité à 30 jours et à un an incluaientun âge avancé, une pression artérielle systolique plus basse, une fréquence respiratoire plus élevée, une concentration d'urée plus élevée (tous P < 0,001) et une hyponatrémie (P < 0,01). Les comorbidités associées à la mortalité incluaient la maladie cérébro-vasculaire (odds ratio pour la mortalité à 30 jours [OR]: 1,43; IC 95% [IC], 1,03-1,98; P = 0,03), les broncho-pneumopathies obstructives chroniques (OR: 1,66; IC 95%: 1,22-2,27; P = 0,002), la cirrhose hépatique (OR: 3,22; IC 95%: 1,08-9,65; P = 0,04), la démence (OR: 2,54; IC 95%: 1,77-3,65; P < 0,001) et le cancer (OR: 1,86; IC 95%: 1,28-2,70; P = 0,001). Un index de risque stratifiait le risque de décès et identifiait les individus à faible et haut risque. Les patients ayant de très faibles scores de risque (< 60) avaient un taux de mortalité de 0,4% à 30 jours et de 7,8% à 1 an. Les patients ayant des scores très élevés de risque (> 150) avaient un taux de mortalité de 59,0% à 30 jours et de 78,8% à 1 an. Les patients ayant des scores élevés de risque à un an avaient une réduction de la survie à tous les temps au cours de la 1^er année (log-rank: P < 0,001). Pour la cohorte de dérivation, l'aire sous la courbe pour le receveur type pour le modèle était de 0,80 pour la mortalité à 30 jours et de 0,77 pour la mortalité à 1an. Les taux prédictifs de mortalité dans la cohorte de validation suivaient de façon proche les taux observés au sein du spectre complet du risque.

Conclusions Chez des patients insuffisants cardiaques vivant au sein de la communauté, des facteurs identifiables en quelques heures après hospitalisation prédisent le risque de mortalité à 30 jours et à 1 an. L'index prédictif validé en externe peut aider les praticiens à estimer la mortalité par insuffisance cardiaque et à apporter un guide quantitatif à la prise de décision dans l'insuffisance cardiaque.

JAMA. 2003;290:2581-2587.