Contexte Il a été récemment conseillé
d'utiliser le volume hospitalier des interventions comme marqueur de
qualité dans la chirurgie des pontages aorto-coronariens (CABG), mais
d'autres travaux d'analyse et de recherche en matière de politique de
santé sont nécessaires avant que le volume des interventions
soit accepté comme standard de mesure de la qualité.
Objectif Examiner l'association actuelle entre le volume hospitalier
des pontages coronariens et l'évolution à partir d'une
importante base clinique de données nationales.
Schéma, environnement et participants Analyse descriptive
portant sur 267 089 CABG réalisés dans 439 hôpitaux
américains participant à la base nationale de données
cardio-vasculaires de la Society of Thoracic Surgeons entre le
1er janvier 2000 et le 31 décembre 2001.
Critère principal de jugement Association entre le volume
hospitalier de CABG et la mortalité opératoire de toutes causes
(à l'hôpital ou à 30 jours suivant le premier
événement).
Résultats Le volume hospitalier médian (extrêmes
interquartiles) des pontages a été de 253 (165-417), avec 82%
des centres réalisant moins de 500 interventions par an. La
mortalité opératoire globale a été de 2,66%.
Après ajustement sur le risque du patient et les effets globaux, les
taux de mortalité opératoire ont diminué avec
l'augmentation du volume des pontages (0,07% pour chaque 100 CABG
supplémentaires; odds ratio ajustés [OR]: 0,98; intervalle de
confiance à 95% [IC]: 0,96-0,99; P = 0,004). Bien que
l'association entre le volume et le pronostic ait été
globalement statistiquement significatif, cette association n'a pas
été observée chez les patients de moins de 65 ans ou chez
ceux ayant un faible risque opératoire et un effet confondant du volume
individuel du chirurgien a été observé. La
capacité du volume hospitalier pour départager ces centres
grâce à une mortalité significativement meilleure ou moins
bonne a été limitée en raison de la grande
variabilité de la mortalité ajustée sur le risque dans
les hôpitaux ayant un volume similaire. Il a été
estimé que la fermeture de presque 100 centres à très
faible volume (ceux réalisant moins de 150 CABG/an) n'avait permis
d'éviter que moins de 50 des 7 110 décès (< 1% des
décès globalement associés aux pontages).
Conclusion Dans la pratique actuelle, le volume hospitalier des
interventions n'est que modestement associé au pronostic des pontages
aorto-coronariens et ne peut donc être un outil de mesure adéquat
de la chirurgie aorto-coronarienne.
JAMA. 2004;291:195-201.
