 |
|
Sécurité d'emploi et efficacité de l'énoxaparine versus héparine non fractionnée chez des patients ayant un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST et recevant du tirofiban et de l'aspirineUn essai contrôlé randomisé
Michael A. Blazing, MD;
James A. de Lemos, MD;
Harvey D. White, MD;
Keith A. A. Fox, MD;
Freek W. A. Verheugt, MD;
Diego Ardissino, MD;
Peter M. DiBattiste, MD;
Joanne Palmisano, MD;
David W. Bilheimer, MD;
Steven M. Snapinn, PhD;
Karen E. Ramsey, BS, RPh;
Laura H. Gardner, BSPH;
Vic Hasselblad, PhD;
Marc A. Pfeffer, MD, PhD;
Eldrin F. Lewis, MD;
Eugene Braunwald, MD;
Robert M. Califf, MD; Pour les investigateurs A to Z
Affiliations des auteurs: Duke Clinical Research Institute,
Durham, NC; Donald W. Reynolds Cardiovascular Clinical Research Center,
University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas; Department of
Cardiology, Green Lane Hospital, Auckland, New Zealand; Department of
Cardiology Research, University of Edinburgh, Edinburgh, Scotland; Department
of Interventional Cardiology, University Medical Center, Nijmegen, the
Netherlands; Division of Cardiology, Ospedale Maggiore, Parma, Italy; Merck
& Company, Whitehouse Station, NJ; et Department of Medicine, Harvard
Medical School, Brigham and Women's Hospital, Boston, Mass.
Correspondance: Michael A. Blazing, MD, Duke University Medical Center,
Box 3126, Durham, NC 27710
(blazi001{at}mc.duke.edu).
RÉSUMÉ
| |
Contexte L' énoxaparine d'une part et l'association
d'héparine non fractionnée et d'un antagoniste des
récepteurs glycoprotéiques (GP) IIb/IIIa, le tirofiban, d'autre
part ont montré une efficacité supérieure à celle
de l'héparine non fractionnée seule chez des patients ayant un
syndrome coronarien aigu (SCA) sans sus-décalage du segment ST. On ne
sait pas si l'association énoxaparine + antagoniste des
récepteurs GP IIb/IIIa est aussi sûre et efficace que
l'association standard actuelle héparine non fractionnée +
antagoniste des récepteurs GP IIb/IIIa.
Objectif Evaluer la sécurité d'emploi et
l'efficacité de l'association énoxaparine + tirofiban, par
comparaison avec l'association héparine non fractionnée +
tirofiban, chez des patients ayant un SCA sans sus-décalage du segment
ST.
Plan expérimental, cadre et participants Essai prospectif,
international, ouvert, randomisé, visant à montrer une relation
de non-infériorité, comparant un traitement de 1 mg/kg
d'énoxaparine toutes les 12 heures (n = 2 026) et un traitement
intraveineux, adapté au poids du patient, d'héparine non
fractionnée (n = 1 961), chez des patients ayant un SCA sans
sus-décalage du segment ST et recevant du tirofiban et de l'aspirine.
La phase A de l'essai A to Z a été effectuée entre
décembre 1999 et mai 2002.
Principaux critères de jugement Décès,
récidive d'infarctus du myocarde ou ischémie résistante
au septième jour, dans la population "en intention de
traiter", des limites étant fixées pour
l'établissement d'une supériorité ou d'une
non-infériorité. Sécurité d'emploi des traitements
basée sur l'évaluation des saignements, en utilisant le
système de classification TIMI (Thrombolysis in Myocardial
Infarction).
Résultats A J7, le décès, un infarctus du
myocarde ou une ischémie résistante était noté
chez 169 (8,4 %) des 2 018 patients randomisés dans le groupe
énoxaparine et chez 184 (9,4 %) des 1 952 patients randomisés
dans le groupe héparine non fractionnée (rapport des risques
instantanés [RRI]: 0,88; intervalle de confiance [IC] à 95 %:
0,71-1,08). Les critères préétablis de
non-infériorité étaient ainsi remplis. Pour toutes les
composantes des critères de jugement composites primaires et
secondaires, les résultats étaient à l'avantage de
l'énoxaparine sauf pour le décès, celui-ci n'étant
toutefois survenu que dans 1 % des cas (23 cas dans le groupe
énoxaparine et 17 cas dans le groupe héparine non
fractionnée). Les taux de saignements, toutes classes TIMI confondues,
étaient faibles (3,0 % pour l'énoxaparine et 2,2 % pour
l'héparine non fractionnée; p = 0,13). En combinant 2
manières indépendantes d'évaluer les saignements et en
prenant en compte la plus défavorable, l'utilisation de
l'énoxaparine était associée à 1 épisode
supplémentaire de saignements graves selon la classification TIMI pour
200 patients traités.
Conclusions Chez les patients recevant du tirofiban et de
l'aspirine, l'énoxaparine est une alternative convenable à
l'héparine non fractionnée pour le traitement des SCA sans
sus-décalage du segment ST. Avec une réduction relative de 12 %
et une réduction absolue de 1 % pour le critère de jugement
principal, les critères de non-infériorité pour
l'énoxaparine étaient remplis. Ces réductions sont en
accord avec celles des précédents essais effectués sans
association à un antagoniste des récepteurs GP IIb/IIIa.
JAMA. 2004;292:55-64.
ARTICLES EN RAPPORT
Enoxaparine versus héparine non fractionnée chez des patients ayant un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST, à haut risque et pour lesquels une stratégie thérapeutique précoce invasive est prévue: Principaux résultats de l'essai randomisé SYNERGY
Les investigateurs de l'essai SYNERGY
JAMA. 2004;292:365-374.
Résumé
Evaluation de l'efficacité et du risque hémorragique chez des patients ayant reçu par randomisation soit de l'énoxaparine soit de l'héparine non fractionnée en traitement d'un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST: Revue systématique
John L. Petersen, Kenneth W. Mahaffey, Vic Hasselblad, Elliott M. Antman, Marc Cohen, Shaun G. Goodman, Anatoly Langer, Michael A. Blazing, Anne Le-Moigne-Amrani, James A. de Lemos, Christopher C. Nessel, Robert A. Harrington, James J. Ferguson, Eugene Braunwald, et Robert M. Califf
JAMA. 2004;292:385-392.
Résumé
|
