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Facteurs prédictifs et association au pronostic

Gustavo Saposnik, MD; Bryan Young, MD; Brian Silver, MD; Silvia Di Legge, MD; Fiona Webster, MA; Vadim Beletsky, MD; Vivek Jain, MD; Yongchai Nilanont, MD; Vladimir Hachinski, MD


RÉSUMÉ
Contexte Un pronostic favorable à 3 mois a été la cible du traitement thrombolytique dans les AVC aigus. Peu d'étude ont cependant analysé l'évolution à 24 heures. Un outil prédictif précoce et fiable de pronostic péjoratif a des implications dans la prise en charge clinique et la planification de la sortie de l'hôpital.

Objectif Evaluer les facteurs prédictifs de l'absence d'amélioration à 24 heures après administration d'altéplase et leur relation à un pronostic péjoratif à 3 mois.

Schéma, environnement et participants Cohorte prospective de patients consécutifs ayant un AVC aigu recevant de l'altéplase et admis dans un hôpital universitaire entre janvier 1999 et mars 2003. Les participants étaient recrutés dans deux centres universitaires dans une importante ville de l'Ontario et dans 33 hôpitaux généraux affiliés de 7 contés.

Principaux critères de jugement Absence d'amélioration définie par la différence de 3 points ou moins entre le score de l'échelle des AVC du National Institutes of Health initialement et à 24 heures. Pronostic péjoratif à 3 mois, défini par un score de l'échelle modifiée de Rankin de 3 à 5 ou par le décès.

Résultats Parmi les 216 patients ayant un AVC aigu traité par altéplase, 111 (51,4 %) avaient une absence d'amélioration à 24 heures. Après ajustement sur l'âge, le sexe, la sévérité de l'AVC, et la glycémie initiale à l'admission (odds ratio [OR] 2,89; intervalle de confiance à 95 % [IC], 1,40-5,99 pour une glycémie >144 mg/dl [> 8 mmol/l]), une atteinte corticale (OR, 2,66; IC 95 %, 1,36-5,20) et le délai avant traitement (OR, 1,01; IC 95 %, 1,0-1,02 pour chaque augmentation d'une minute du délai avant traitement) ont été des facteurs indépendants d'absence d'amélioration. À 3 mois, 43 patients (20,2 %) étaient décédés; parmi les 170 survivants, 75 patients (44 %) ont eu des résultats médiocres. Après ajustement sur l'âge, le sexe et la sévérité des AVC, l'absence d'amélioration à 24 heures était un facteur prédictif de pronostic péjoratif (OR, 12,9; IC 95 % 5,7-29,6) et de décès (OR, 7,5; IC 95 % 2,9-19,6). Les patients ayant une absence d'amélioration ont eu une durée plus longue d'hospitalisation (14,5 vs 9,6 jours; P = 0,02).

Conclusions Chez les patients ayant un AVC aigu traités par thrombolytiques, une absence d'amélioration à 24 heures est associée à un mauvais pronostic et au décès à 3 mois. L'élévation de la glycémie, le délai avant thrombolyse, et une atteinte corticale sont des facteurs prédictifs d'amélioration.

JAMA. 2004;292:1839-1844.