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ESSAI RANDOMISÉ ET COMPARATIF

Gregg W. Stone, MD; John Webb, MD; David A. Cox, MD; Bruce R. Brodie, M.; Mansoor Qureshi, MD; Anna Kalynych, MD; Mark Turco, MD; Heinz P. Schultheiss, MD; Daniel Dulas, MD; Barry D. Rutherford, MD; David Antoniucci, MD; Mitchell W. Krucoff, MD; Raymond J. Gibbons, MD; Denise Jones, BSN; Alexandra J. Lansky, MD; Roxana Mehran, MD; pour les investigateurs Enhanced Myocardial Efficacy and Recovery by Aspiration of Liberated Debris (EMERALD)


RÉSUMÉ
Contexte Les embols athéromateux et thrombotiques au cours d'une angioplastie coronaire percutanée (ACP) dans un infarctus aigu du myocarde sont fréquents et peuvent entraîner un trouble fonctionnel de la microcirculation, dont la prévention peut améliorer la réussite de la reperméation, réduire la taille de l'infarctus et augmenter la survie sans événement.

Objectif Déterminer si la protection de la microcirculation distale des reliquats thromboemboliques libérés au cours d'une ACP primaire permet d'améliorer la reperméation et de diminuer la taille de l'infarctus.

Schéma, environnement et patients Essai randomisé, comparatif et prospectif mené dans 38 établissements universitaires ou non dans 7 pays, ayant inclus 501 patients âgés de 18 ans ou plus, ayant un infarctus aigu du myocarde avec sus-décalage du segment ST (STEMI), admis au cours des 6 heures suivant le début des symptômes et subissant une ACP primaire ou une intervention de sauvetage après échec de la thrombolyse.

Traitements Les patients ont été randomisés entre le 20 mai 2002 et le 21 novembre 2003, vers une ACP avec ballonnet avec occlusion et système d'aspiration destiné à protéger la microcirculation distale vs ACP sans protection distale.

Principaux critères de jugement Les critères primaires étaient la résolution du segment (STR) mesuré 30 minutes après l'ACP par monitoring Holter continu et la taille de l'infarctus par imagerie sestamibi utilisant le technetium Tc 99m entre les jours 5 et 14. Les critères secondaires incluaient les événements cardiaques majeurs indésirables.

Résultats Chez 252 patients du groupe protection distale, une aspiration a été réalisée chez 97 % (242/251), les inflations du ballonnet ont été complètement protégées chez 79 % (193/245) et des débris visibles ont été récupérés chez 73 % (182/250). Une STR totale a été obtenue dans la même proportion des sujets reperfusés avec ou sans protection distale (63,3 % [152/240] vs 61,9 % [148/239], respectivement; différence absolue, 1,4 % [intervalle de confiance à 95 %, -7,7 % à 10,5 %; p = 0,78]) et la taille de l'infarctus ventriculaire gauche a été similaire dans les deux groupes (médiane, 12,0 % [n = 229] vs 9,5 % [n = 208], respectivement; p = 0,15). Des événements cardiaques majeurs sont survenus au 6^e mois à la même fréquence dans les groupes protection distale et témoin (10,0 % vs 11,0 %, respectivement; p = 0,66).

Conclusions Un système utilisant un ballonnet d'occlusion distale et une aspiration récupère efficacement les débris emboliques chez la plupart des patients ayant un STEMI aigu et subissant une ACP primaire. Néanmoins, la protection distale contre un embolisme n'a pas entraîné d'amélioration du flux de la microcirculation, de plus grande réussite de reperméation, de réduction de la taille de l'infarctus ou d'amélioration de la survie sans événement.

JAMA. 2005;293:1063-1072.