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  Vol. 294 No. 1, Juillet 2005 TABLE OF CONTENTS
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Syndromes coronariens aigus: Stratégie invasive systématique ou sélective?

Une méta-analyse des essais randomisés, en collaboration

Shamir R. Mehta, MD, MSc; Christopher P. Cannon, MD; Keith A. A. Fox, MBCHB; Lars Wallentin, MD; William E. Boden, MD; Rudolf Spacek, MD; Petr Widimsky, MD; Peter A. McCullough, MD, MPH; David Hunt, MD; Eugene Braunwald, MD; Salim Yusuf, MBBS, DPhil

Affiliations des auteurs: Department of Medicine, McMaster University, and Population Health Research Institute, Hamilton Health Sciences, Hamilton, Ontario; TIMI Study Group and Department of Medicine, Brigham and Women's Hospital et Harvard Medical School, Boston, Mass; Department of Medicine, Royal Infirmary, Edinburgh, Scotland; Uppsala Clinical Research Center, University Hospital, Uppsala, Sweden; Henry Low Heart Center et Division of Cardiology, Hartford Hospital, Hartford, Conn; Cardiocenter, University Hospital Kralovske Vinohrady, Third Medical School of Charles University, Prague, Czech Republic; William Beaumont Hospital, Royal Oak, Mich; and Royal Melbourne Hospital, Melbourne, Australia.

Correspondance: Shamir R. Mehta, MD, MSc, FRCPC, Interventional Cardiology, McMaster University and Hamilton Health Sciences General Division, 237 Barton St E, Room 508, Hamilton, Ontario, Canada L6K 1B8 (smehta{at}mcmaster.ca).


RÉSUMÉ

Contexte La prise en charge des patients avec un angor instable ou un infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST peut faire appel à une stratégie invasive systématique, impliquant la réalisation d'une coronarographie et d'une revascularisation, ou, de façon plus conservatrice, à une approche sélective où les explorations invasives en aigu sont réservées aux patients qui ont une ischémie récidivante ou déclenchable.

Objectif Réaliser une méta-analyse comparant les avantages et les risques de deux stratégies invasives, l'une effectuée en routine, l'autre de façon sélective.

Origine des données Les essais contrôlés randomisés identifiés par une recherche dans les banques de données MEDLINE et Cochrane (entre 1970 et 2004), ainsi que ceux obtenus par une recherche manuelle à partir des références bibliographiques provenant des articles originaux et des revues.

Sélection des études Nous avons retenu les essais ayant inclus des patients avec angor instable ou infarctus sans sus-décalage du segment ST pour lesquels le traitement invasif était appliqué soit systématiquement, soit de façon sélective.

Extraction des données Nous avons pris en compte les critères principaux de décès et infarctus du myocarde (IDM), survenus entre l'hospitalisation initiale et la fin de la période de suivi, à partir des résultats publiés des essais qui répondaient aux critères d'inclusion.

Synthèses des données Sept essais au total (N = 9 212 patients) répondaient aux critères d'inclusion. Globalement la survenue du critères décès ou IDM a été réduite de 663 (14,4 %) parmi les 4 604 patients du groupe stratégie sélective à 561 (12,2 %) parmi les 4 608 patients du groupe stratégie systématique (rapport de cote [RC], 0,82; intervalle de confiance [IC] à 95 %, 0,72-0,93; p = 0,001). Il existait une tendance non significative à la réduction de la mortalité (6,0 %, vs 5,5 %; RC, 0,92; IC à 95 %, 0,77-1,09; p = 0, 33) et une diminution significative de l'incidence des IDM seuls (9,4 % vs 7, 3 %; RC, 0,75; IC à 95 %, 0,65-0,88; p < 0,001). Les patients à risque plus élevé qui avaient une élévation initiale des marqueurs myocardiques ont davantage tiré bénéfice de la stratégie invasive systématique, que ceux à faible risque, qui n'avaient pas d'élévation des marqueurs. Au cours de la phase d'hospitalisation initiale, la stratégie invasive systématique a été associée à un surcroît de mortalité précoce (1,8 % vs 1,1 %; RC, 1,60; IC à 95 %, 1,14-2,25; p = 0,007) et à une augmentation de la survenue du critère combiné décès et IDM (5,2 % vs 3,8 %; RC, 1,36; IC à 95 %, 1,12-1,66; p = 0,002). En revanche, après la sortie, la stratégie invasive systématique a été associée à une diminution de la mortalité ultérieure (3,8 % vs 4,9 %; RC 0,76; IC à 95 %, 0,62-0,94; p = 0,01) et de la survenue du critère combiné décès et IDM (7,4 % vs 11,0 %; RC, 0,64; IC à 95 %, 0,56-0,75; p < 0,001). A la fin de la période de suivi, l'incidence de l'angor sévère a été réduite de 33 % (11,2 % vs 14,0 %; RC, 0,77; IC à 95 %, 0,68-0,87; p < 0,001) et celle des réhospitalisations de 34 % (32,5 % vs 41,3 %; RC, 0,66; IC à 95 %, 0,60-0,72; p < 0,001) dans le groupe traité systématiquement de façon invasive.

Conclusions La stratégie invasive appliquée de façon systématique s'est montrée supérieure à la stratégie sélective en permettant de réduire l'incidence des IDM, de l'angor sévère et des réhospitalisations durant un suivi moyen de 17 mois. Cependant, les interventions appliquées en routine ont été associées à une augmentation du risque de mortalité précoce, avec simplement une tendance favorable à la réduction de mortalité à la fin du suivi. Les stratégies futures devraient rechercher la façon de réduire le risque précoce et d'améliorer les résultats ultérieurs en recentrant la prise en charge sur les patients à haut risque et en optimisant le délai de l'intervention et l'utilisation des traitements qui ont fait la preuve de leur efficacité.

JAMA. 2005;293:2908-2917.



ARTICLE EN RAPPORT

SYNDROMES CORONARIENS AIGUS: STRATÉGIE INVASIVE SYSTÉMATIQUE OU SÉLECTIVE?: UNE MÉTA-ANALYSE EN COLLABORATION DES ESSAIS RANDOMISÉS
Shamir R. Mehta, Christopher P. Cannon, Keith A. A. Fox, Lars Wallentin, William E. Boden, Rudolf Spacek, Petr Widimsky, Peter A. McCullough, David Hunt, Eugene Braunwald, et Salim Yusuf
JAMA. 2005;294:15.
Résumé  






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