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Revue systématique multidisciplinaire des données existantes

Susan J. Lee, JD; Henry J. Peter Ralston, MD; Eleanor A. Drey, MD, EdM; John Colin Partridge, MD, MPH; Mark A. Rosen, MD

Affiliations des auteurs: School of Medicine, Department of Anatomy and W. M. Keck Foundation for Integrative Neuroscience, et Departments of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Sciences, Pediatrics, et Anesthesia and Perioperative Care, University of California, San Francisco.

Correspondance: Mark A. Rosen, MD, Department of Anesthesia and Perioperative Care, University of California, San Francisco, 513 Parnassus Ave, San Francisco, CA 94143-0648 (rosenm{at}anesthesia.ucsf.edu).

RÉSUMÉ
Contexte Une loi fédérale est envisagée aux Etats-Unis selon laquelle les médecins devraient d'une part informer les femmes souhaitant avorter à 20 semaines ou plus après la conception que le foetus peut ressentir de la douleur et d'autre part proposer une anesthésie directe du foetus. Notre article se propose d'examiner si un foetus peut ressentir de la douleur et, si oui, quelles sont les techniques sûres et efficaces qui permettent une anesthésie ou une analgésie foetale directe en cas d'intervention thérapeutique ou d'avortement.

Acquisition des données Nous avons recherché de manière systématique dans PubMed tous les articles en langue anglaise portant sur des études effectuées chez l'être humain et concernant la douleur, l'anesthésie et l'analgésie foetales. Nous avons inclus les articles portant sur des foetus de moins de 30 semaines d'âge gestationnel ou portant spécifiquement sur la perception de la douleur foetale ou la nociception. Nous avons recherché dans ces articles des références complémentaires. La recherche, effectuée sans limite dans le temps, a été arrêtée au 6 juin 2005.

Synthèse des données La perception de la douleur nécessite la reconnaissance consciente ou la conscience d'un stimulus nocif. Ni le réflexe de retrait ni les réponses hormonales au stress observés lors d'interventions invasives ne prouvent l'existence d'une douleur foetale parce que ces réactions peuvent être provoquées par des stimuli non douloureux et survenir sans traitement cortical conscient. La conscience de stimuli nocifs par le foetus nécessite l'existence de connexions thalamo-corticales fonctionnelles. Les fibres thalamo-corticales commencent à apparaître entre 23 et 30 semaines d'âge gestationnel; d'autre part, l'électroencéphalographie chez le prématuré suggère que les capacités de perception de la douleur ne sont probablement pas fonctionnelles avant 29 ou 30 semaines. En cas de chirurgie foetale, les femmes peuvent avoir une anesthésie générale et/ou recevoir un analgésique avec l'objectif d'un passage médicamenteux transplacentaire; on peut aussi faire une administration parentérale au foetus d'une substance opioïde, sous visualisation directe ou échographique. En de telles circonstances, l'anesthésie et l'analgésie n'ont pas pour objectif la réduction de la douleur foetale mais plutôt l'inhibition des mouvements foetaux, la prévention des réponses hormonales foetales au stress et l'induction d'une atonie utérine.

Conclusions Les données concernant les capacités du foetus à éprouver de la douleur sont limitées. Elles nous indiquent, cependant, qu'une perception foetale de la douleur est peu probable avant le troisième trimestre. Nous n'avons que peu ou pas de données sur l'efficacité des techniques d'anesthésie ou d'analgésie directe du foetus. En ce qui concerne l'innocuité de ce type de techniques pour les femmes enceintes souhaitant avorter, les données sont également inexistantes ou limitées. Les techniques anesthésiques actuellement utilisées en chirurgie foetale ne sont pas directement applicables aux interventions abortives.

JAMA. 2005;294:947-954.