Contexte Les cathéters dans l'artère pulmonaire (CAP)
ont été utilisés pour guider le traitement dans de
multiples contextes, mais des études récentes ont soulevé
des questions sur le fait qu'ils pourraient augmenter la mortalité des
patients hospitalisés.
Objectf Déterminer si l'utilisation des CAP est sûre et
améliore le pronostic clinique des patients hospitalisés ayant
une insuffisance cardiaque sévère symptomatique et
récidivante.
Schéma, environnement et participants L'essai ESCAPE
(Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery
Catheterization Effectiveness) était un essai randomisé et
comparatif chez 433 patients dans 26 centres, menée entre le 18 janvier
2000 et le 17 novembre 2003. Les patients étaient assignés en
vue de recevoir un traitement guidé par une évaluation clinique
et un CAP ou une évaluation clinique seule. La cible dans les deux
groupes était la résolution de la congestion clinique, avec des
cibles additionnelles pour la CAP d'une pression capillaire pulmonaire de 15
mm Hg et une pression auriculaire droite de 8 mm Hg. Les traitements
n'étaient pas spécifiés mais l'utilisation d'inotropes
était explicitement déconseillée.
Principaux critères de jugement Le critère principal
de jugement était le nombre de jours de survie en dehors de
l'hôpital au cours des six premiers mois, avec comme critères
secondaires l'effort, la qualité de vie, les modifications biochimiques
et échocardiographiques.
Résultats La sévérité de la maladie
était reflétée par les valeurs suivantes: fraction
d'éjection ventriculaire gauche moyenne, 19 %; pression
artérielle systolique, 106 mm Hg; natrémie, 137 mEq/l;
urée sanguine, 35 mg/dl (12,40 mmol/l); et créatininémie,
1,5 mg/dl (132,6 µmol/l). Le traitement dans les deux groupes a permis une
diminution marquée des symptômes, de pression veineuse jugulaire
et des oedèmes. L'utilisation d'une CAP n'a pas modifié
significativement le critère principal portant sur les jours de survie
en dehors de l'hôpital au cours des six premiers mois (133 jours
vs 135 jours; risque relatif [RR], 1.00 [intervalle de confiance
à 95 % {CI}, 0,82-1,21]; p = 0,99), mortalité (43
patients [10 %] vs 38 patients [9 %]; rapport de cotes [OR], 1,26 [IC
95 %, 0,78-2,03]; p = 0,35), ou le nombre de jours d'hospitalisation
(8.7 vs 8.3; RR, 1,04 [IC 95 %, 0,86-1,27]; p = 0,67). Les
événements indésirables au cours de l'hospitalisation ont
été plus fréquents chez les patients du groupe CAP (47
[21,9 %] vs 25 [11,5 %]; p = 0,04). Il n'y a pas eu de
décès lié à la CAP et de différence pour la
mortalité hospitalière à 30 jours (10 [4,7 %] vs
11 [5,0 %]; OR, 0,97 [IC 95 %, 0,38-2,22]; p = 0,97). La
capacité d'effort et la qualité de vie se sont
améliorées dans les deux groupes avec une tendance à une
amélioration plus importante dans le groupe CAP, qui a atteint une
significativité à tous les temps de mesure suivant la
randomisation.
Conclusions Le traitement destiné à diminuer la
surcharge volumique au cours d'une hospitalisation pour insuffisance cardiaque
permet une amélioration marquée des signes et symptômes
d'élévation de la pression de remplissage avec ou sans CAP.
L'ajout d'une CAP à une évaluation clinique soigneuse augmente
les effets indésirables anticipés, mais n'affecte pas la
mortalité globale et l'hospitalisation. De futurs essais devraient
explorer les évaluations non invasives avec des stratégies
spécifiques de traitement pouvant être utilisées pour
mieux adapter le traitement à la fois pour le temps de survie et la
qualité de cette survie du point de vue du patient.
JAMA. 2005;294:1625-1633.
