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Comparaison entre ré-intervention par laparotomie programmée vs à la demande chez les patients ayant une péritonite sévère.Un essai randomisé.
Oddeke van Ruler, MD;
Cecilia W. Mahler, MD;
Kimberly R. Boer, MSc;
E. Ascelijn Reuland, MSc;
Hein G. Gooszen, MD, PhD;
Brent C. Opmeer, PhD;
Peter W. de Graaf, MD, PhD;
Bas Lamme, MD, PhD;
Michael F. Gerhards, MD, PhD;
E. Philip Steller, MD, PhD;
J. W. Olivier van Till, MD;
Corianne J. A. M. de Borgie, PhD;
Dirk J. Gouma, MD, PhD;
Johannes B. Reitsma, MD, PhD;
Marja A. Boermeester, MD, PhD; the Dutch Peritonitis Study Group
RÉSUMÉ
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Contexte Chez les patients atteints d'une péritonite
secondaire sévère, deux traitements chirurgicaux sont possibles
après une première laparotomie d'urgence: une
réintervention par laparotomie programmée ou une
ré-intervention par laparotomie uniquement si l'état du patient
le requiert ("à la demande"). L'approche "à la
demande" pourrait permettre de réduire la mortalité, la
morbidité, le recours aux soins de santé, et les coûts.
Toutefois aucun essai n'a été réalisé sur ce
sujet.
Objectifs Comparer l'évolution des patients, le recours aux
soins de santé, et les coûts entre la ré-intervention par
laparotomie programmée et à la demande.
Conception, cadre et patients Essai clinique ouvert,
randomisé, mené dans 2 hôpitaux universitaires et 5
hôpitaux régionaux aux Pays-Bas, de novembre 2001 à
février 2005. Les patients présentaient une péritonite
secondaire sévère et un score APACHE-II (Acute Physiology and
Chronic Health Evaluation) de 11 ou plus.
Intervention Assignation aléatoire des patients à la
ré-intervention programmée ou à la réintervention
à la demande.
Critères d'évaluation principaux Le premier
critère était la mort et/ou une morbidité associée
à la péritonite sur un suivi de 12 mois. Les critères
secondaires étaient le recours aux soins de santé et les
coûts.
Résultats Un total de 232 patients (116 à la demande
et 116 planifiée) ont été randomisés. Un patient
du groupe «à la demande» a été exclu
après le diagnostic opératoire d'une pancréatite, et dans
chaque groupe 3 ont été perdus de vue ou se sont
rétractés. Aucune différence significative n'a
été observée pour le critère d'évaluation
primaire (57% à la demande [n = 64] vs 65% programmée [n =73];
P= 0.25), pour la mortalité seule (29% à la demande [n=32] vs
36% programmée [n=41]; P=0.22), ou la morbidité seule (40%
à la demande [n=32] vs 44% programmée [n=32]; P=0.58).
Quarante-deux pour cent des patients du groupe «à la
demande» ont eu une ré-intervention par laparotomie vs 94% pour
le groupe « programmée » (P< 0.001). Trente-et-un pour
cent des premières ré-interventions ont été
négatives pour le groupe « à la demande » contre 66%
pour le groupe « programmée » (P < 0.001). Un temps
médian plus court en soins intensifs (7 vs 11 jours; P= 0.001) et en
hospitalisation (27 vs 35 jours; P= 0.008) a été observé
dans le groupe « à la demande », comme pour les coûts
directs par patient réduits de 23%.
Conclusions Les patients du groupe « à la demande
» n'ont pas montré un taux significativement plus bas de
mortalité ou de morbidité majeure comparés à ceux
du groupe laparotomie programmée, mais ont montré une
réduction notable des ré-interventions par laparotomie, recours
aux soins de santé, et coûts médicaux.
Trial Registration
isrctn.org
Identifier: ISRCTN51729393
JAMA.
2007;298(8):865-873
Affiliations des auteurs: Department of Surgery (Drs van Ruler,
Mahler, van Till, Gouma, Boermeester et Ms Reuland), and Department of
Clinical Epidemiology, Biostatistics and Bioinformatics (Drs Opmeer, de
Borgie, Reitsma et Ms Boer), Academic Medical Center, Amsterdam; Department of
Surgery, University Medical Center Utrecht, Utrecht (Dr Gooszen); Department
of Surgery, Reinier de Graaf Gasthuis, Delft (Dr de Graaf); Department of
Surgery, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam (Dr Gerhards); Department of
Surgery, Sint Lucas Andreas Hospital, Amsterdam (Dr Steller), the Netherlands.
Correspondance: Marja A. Boermeester,MD,PhD, Department of Surgery
(G4-109.2), Academic Medical Center, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam, the
Netherlands
(M.A.Boermeester{at}amc.uva.nl).
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