Contexte Le besoin de protection du poumon est universellement accepté, mais le niveau optimal de pression positive en fin d’expiration (PEEP) chez les patients ayant une lésion pulmonaire aiguë (ALI) ou un syndrome de détresse respiratoire aiguë demeure discuté.
Objectif Comparer l'impact sur les résultats d'une stratégie de réglage de la PEEP destinée à augmenter le recrutement alvéolaire tout en limitant l'hyperinflation à une stratégie destinée à minimiser la distension alvéolaire chez des patients ayant une ALI.
Schéma, environnement et patients Essai multicentrique randomisé et comparatif chez 767 adultes (âge moyen [écart-type], 59.9 [15.4] années) ayant une ALI, mené dans 37 unités de soins intensifs en France de septembre 2002 à décembre 2005.
Intervention Le volume courant était fixé à 6 ml/kg de poids corporel estimé dans les deux stratégies. Les patients étaient randomisés vers une stratégie PEEP modérée (5-9 cm H2O) (stratégie minimale de distension ; n=382) ou vers un niveau de PEEP fixé pour atteindre une pression en plateau de 28 à 30 cm H2O (stratégie accrue de recrutement ; n=385).
Principaux critères de jugement Le critère primaire de jugement était la mortalité à 28 jours. Les critères secondaires étaient la mortalité hospitalière à 60 jours, le nombre de jours sans ventilateur, et le nombre de jours sans défaillance viscérale à 28 jours.
Résultats Le taux de mortalité à 28 jours dans le groupe de distension minimale a été de 31.2% (n=119) contre 27.8% (n=107) dans le groupe de recrutement accru (risque relatif, 1.12 [intervalle de confiance à 95%, 0.90-1.40] ; P=0.31). Le taux de mortalité hospitalière dans le groupe de distension minimale a été de 39.0% (n=149) contre 35.4% (n=136) dans le groupe de recrutement accru (risque relatif, 1.10 [intervalle de confiance à 95%, 0.92-1.32] ; P=0.30). Le groupe de recrutement accru comparé au groupe de distension minimale a eu un nombre médian plus élevé de jours sans ventilateur (7 [extrêmes interquartiles {différence interquartile}, 0-19] contre 3 [différence interquartile, 0-17] ; P=0.04) et de jours sans défaillance viscérale (6 [différence interquartile, 0-18] contre 2 [différence interquartile, 0-16] ; P=0.04). Cette stratégie a également été associée à des valeurs plus élevées d’observance, une meilleure oxygénation, à moins d'utilisation de traitements additionnels, et à des besoins volumiques plus élevés.
Conclusions Une stratégie de réglage de la PEEP destinée à augmenter le recrutement alvéolaire tout en limitant l'hyperinflation n'a pas réduit de manière significative la mortalité. Cependant, elle a amélioré la fonction pulmonaire et a réduit la durée de la ventilation mécanique et la durée de la défaillance viscérale.
Trial Registration clinicaltrials.gov Identifier: NCT00188058
