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Une addition au continuum des soins

Mark L. Willenbring, MD

LA FORME LA PLUS PREVALENTE DU TRAITEMENT de la dépendance alcoolique aux Etats-Unis est le counseling de groupe et l'appel aux groupes de soutien communautaire, un traitement développé il y a plus de 30 ans.¹ A ce moment-là, le seul traitement disponible pour prévenir la rechute était le disulfiram, qui a une efficacité et une acceptabilité limitées. Depuis cette époque, l'acamprosate et la naltrexone ont été approuvés dans le traitement de la dépendance alcoolique, ce dernier à la fois dans ses formes orales et injectables à longue action. Toutefois, peu de médecins prescrivent ces traitements et la plupart des programmes de traitement ne les utilisent pas.²

Dans ce numéro du JAMA, Johnson et collaborateurs ³ rapportent un large essai multicentrique sur le topiramate, un traitement ayant des actions complexes dont une activité sur les récepteurs de l'acide -aminobutyrique et du glutamate. Dans la réplication des résultats d'un petit essai randomisé et comparatif, ⁴ le topiramate a montré une amélioration significative sur une large variété de données concernant la boisson. A la fin de l'essai de 14 semaines, les différences entre le topiramate et le placebo augmentaient encore, suggérant même qu'encore plus d'amélioration pouvait survenir avec une administration plus longue. En comparaison avec d'autres médicaments, les patients ne devaient pas interrompre la boisson avant leur inclusion dans l'étude. Le soutien comportemental était minime, se focalisant sur une observance et une abstinence encourageante.

L'essai COMBINE (Combined Pharmacotherapies and Behavioral Interventions) ⁵ a trouvé que la naltrexone orale avec un court soutien comportemental était au moins aussi efficace que le seul counselling spécialisé ambulatoire et que la naltrexone en injection à longue durée d'action avait des résultats similaires en utilisant une plateforme comportementale légèrement différente. ⁶ Dans une nouvelle analyse de deux essais sur la naltrexone, les deux ayant été rapportés comme négatifs pour leurs analyses du critère primaire, Gueorguieva et al ⁷ ont trouvé une amélioration substantielle des risques à la suite d'une abstinence chez des patients sous naltrexone, suggérant que l'effet de taille peut être minimisé avec une comparaison des moyens seulement. Considérées ensembles, ces études sont fortement en faveur du fait que de nombreux patients, associant un traitement avec un soutien comportemental court, bénéficient d'une alternative efficace au counseling de groupe. Ce dont les patients ont désormais besoin est un accès à ces traitements, couplé à une plateforme comportementale efficace.

Une solution potentielle pour les médecins de soins primaires et les psychiatres est de commencer systématiquement à identifier et traiter la dépendance à l'alcool chez leurs patients. Malheureusement, les médecins reçoivent très peu de formation dans ce domaine, étant exposés surtout à des patients alcooliques hospitalisés, gravement malades. En conséquence, de nombreux praticiens peuvent se sentir mal préparés pour soigner les patients ayant des troubles alcooliques, en dehors de les envoyer à une consultation spécialisée. Toutefois, l'accès à un traitement spécialisé, est devenu plus difficile au cours de la dernière décennie, et bien que la prévalence de troubles alcooliques n'ait pas changé substantiellement, encore moins de patients reçoivent un traitement qu'il y a 10 ans.⁸ De plus, la plupart des programmes de spécialité sont maintenant équipés de conseillers non médecins, et les médecins n'ont pas complètement intégré le processus de traitement après la complétion de l'arrêt de la consommation.

Des recherches épidémiologiques récentes démontrent que la dépendance alcoolique est surtout un trouble chez les jeunes, avec un âge moyen de début de 21 ans. ⁹ Dans la plupart des cas, le trouble est épisodique plutôt que chronique et sans pause; presque les trois-quarts des patients ayant une dépendance alcoolique n'ont qu'un épisode et la durée moyenne de l'épisode le plus long est d'environ 5 ans. ⁸ Ceux ayant plus d'un épisode ont en moyenne 5 épisodes, la longueur des épisodes diminuant avec le temps. ⁸ Non seulement la plupart des patients récupèrent, la plupart sans recevoir de traitement spécialisé ou en fréquentant des groupes de soutien. ¹⁰

Seuls les patients les plus sévèrement et chroniquement affectés recherchent un traitement spécialisé. ¹¹ Pour ceux qui ne reçoivent pas de traitement, mais ne répondent pas, ou qui rechutent, les approches de prise en charge de la maladie sont efficaces, du moins chez les patients ayant des pathologies comorbides graves. ¹² Cette hétérogénéité chez les patients qui répondent aux critères de la dépendance alcoolique, suggère que différentes stratégies de traitement, dont des médicaments, devront être adaptés sur mesure à des populations spécifiques.

Il est important de noter que la plupart des essais pharmacologiques dans le traitement de la dépendance alcoolique recrutent des patients par des publicités dans les journaux. Les patients répondant à ces annonces sont différents des patients recherchant un traitement spécialisé, en particulier parce qu'ils ne sont pas forcés par un système judiciaire ou leur employeur, comme de nombreux patients vus en spécialité. La plupart des patients ayant des comorbidités graves sont aussi exclus. Les échantillons recrutés dans la plupart des études rassemblent des patients que l'on voit probablement en soins primaires ou dans un contexte de soins psychiatriques, en opposition aux patients vus dans les soins spécialisés. Ceci suggère que ces environnements peuvent être une place idéale pour commencer un traitement pharmacothérapeutique avec un soutien comportemental court.

La dépendance alcoolique est la troisième cause amendable de décès aux Etats-Unis, rendant compte environ de 85 000 décès par an.¹³ La réduction de l'incidence, le raccourcissement de l'évolution, et la réduction de la sévérité des épisodes sont importants et des objectifs majeurs. La réduction du poids pour la santé publique impliquera de répondre aux besoins d'un large panel de patients qui peuvent être traités par un système de traitement spécialisé. En particulier, il sera important de diminuer le handicap cause par les épisodes actuellement non traités de dépendance, chez ceux ayant une forme sans rechute de cette maladie.

Selon les standards historiques, le rythme de développement des médicaments pour traiter ce trouble va en augmentant, et une variété de médicaments ayant de différents modes d'action sont maintenant disponible. Une compréhension solide de la neurobiologie de l'addiction alcoolique fournit le cadre à des multiples voies pour développe de nouveaux médicaments. La plateforme comportementale nécessaire pour soutenir le traitement médicamenteux est similaire à celle de la dépression, au trouble du déficit de l'attention/hyperactivité, au diabète, et autres maladies chroniques et pourrait ainsi s'adapter potentiellement en médecine générale.

Les systèmes de soins primaire et de soins de santé mentale fournissent une structure existante grâce à laquelle un traitement efficace pourrait être disponible pour de grands nombres de patients ayant une dépendance l'alcool et qui ne reçoivent actuellement pas de traitement, en particulier ceux qui ont une forme sans rechute de la maladie. Le National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism a publié récemment un guide mise à jour pour les praticiens et les cliniciens de santé mentale.¹⁴ Le guide fournit des outils pour un dépistage rapide, une évaluation et une prise en charge des troubles à risque de consommation alcoolique et de consommation alcoolique, dont des informations sur la pharmacothérapie et comment fournir un soutien comportemental court aux patients. Naturellement, tous les patients ne répondent pas. Chez les patients ayant des troubles sévères, avec rechutes ou chroniques, un traitement de l'addiction en milieu spécialisé, en particulier pour l'élément médical, est nécessaire. Ces patients ont souvent des troubles physiques et mentaux coexistants sévères qui nécessitent une prise en charge de la maladie qui intègre de multiples approches. L'expansion du nombre de médecins spécialisés dans la médecine des addictions et en psychiatrie est essentielle, comme l'est la recherche sur les modèles de prise en charge efficace de la maladie. La première étape dans cette maladie sera toutefois, pour tous les médecins, de commencer par voir la dépendance alcoolique comme un trouble qu'ils peuvent et doivent traiter, et traiter efficacement.

Informations sur les auteurs
Correspondance: Mark L. Willenbring, MD, National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, National Institutes of Health, 5635 Fishers Ln, Room 2047, Bethesda, MD 20892 (mlw{at}niaaa.nih.gov).

Les éditoriaux représentent les opinions des auteurs et du JAMA mais pas celles de l'American Medical Association.

Lien financier: Aucun déclaré.

Note: Cet éditorial exprime les vues de l'auteur et pas nécessairement celles du National Institute on Alcohol Abuse or Alcoholism ou de tout autre agence fédérale.

Affiliation des auteurs: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, National Institutes of Health, Bethesda, Maryland.

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ARTICLES EN RAPPORT

Cette semaine dans le JAMA
JAMA. 2007;298:1605.
Texte Complet  

Topiramate dans le traitement de la dépendance alcoolique: Un essai randomisé et comparatif
Bankole A. Johnson, Norman Rosenthal, Julie A. Capece, Frank Wiegand, Lian Mao, Karen Beyers, Amy McKay, Nassima Ait-Daoud, Raymond F. Anton, Domenic A. Ciraulo, Henry R. Kranzler, Karl Mann, Stephanie S. O'Malley, Robert M. Swift, et pour le Topiramate for Alcoholism Advisory Board et le Topiramate for Alcoholism Study Group
JAMA. 2007;298:1641-1652.
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