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Robert J. Ursano, MD; Jon A. Shaw, MD

ABUSES ET TORTURES, TOUT EN LEUR DEMANDANT de blesser et de tuer - tel est le monde quotidien de Presque un quart de million d'enfants-soldats. Plus de deux millions d'enfants ont été tués à la guerre au cours de la dernière décennie et 6 millions ont été handicapés à vie ou blessés.¹ Un million et demi d'individus ont été déplacés en raison de la guerre et des conflits seulement en Ouganda.² On estime que plus de 30 conflits armés surviennent autour du globe actuellement dans plus de 25 pays1 et dans 30 occurrences, les droits des enfants sont gravement violés.³ Les conflits en Irak et en Afghanistan sont les plus familiers pour les habitants des Etats-Unis. D'autres conflits sont pourtant aussi mortels et forment des héritages qui demanderont des décennies ou des siècles pour les corriger, une durée de temps qui va au-delà des objectifs à l'échelle individuelle et existe seulement dans les désirs du collectif humain de changer pour un meilleur monde.

Les soins médicaux et les professionnels de santé sont souvent à l'avant-front de l'effort médico-humanitaire.⁴ Les études publiées dans ce numéro du JAMA par Bayer et al, ⁵ Vinck et al,⁶ et Bolton et al² sur les populations ougandaises touchées par la guerre reflète cet effort pour apporter du savoir médical dans le contexte désastreux de la guerre, à la fois pour intervenir auprès des survivants et pour trouver des opportunités de bâtir la paix. La guerre en Ouganda a fait rage entre la LRA (Lord's Resistance Army) et le gouvernement depuis les années 1980. La LRA représentait initialement la minorité oppressée Acholi mais avec les années, elle est devenue une armée d'enfants kidnappés, conduite par un chef rebelle messianique sans objectifs politiques clairs et a été responsable de terroriser le pays par des actes brutaux de violence, de mutilations et d'enlèvements d'enfants. L'utilisation d'enfants dans l'armée remonte à très loin: le service de David auprès du roi Saul, les tambours de Napoléon, les jeunes enfants qui servaient de "powder monkeys" (qui remplissaient les cartouches dans l'entrepont pour les passer aux combattants. NDLT/R) sur les navires de la Royal Navy et de porteurs de drapeau lors de la révolution américaine, les jeunesses hitlériennes de l'Allemagne nazie qui étaient entraînés en unités combattantes lors de défense de Berlin, et, plus récemment, les attentats suicides.

Les enfants sont particulièrement vulnérables à l'enrôlement en raison de leur immaturité émotionnelle et physique. De nombreux enfants sont des réfugiés ayant fuit leur domicile, séparés de leur famille, orphelins, et ayant peu de moyens de soutien ou d'accès à une éducation ou un emploi. Certains rejoignent des milices armées afin d'obtenir sécurité et accès à de la nourriture et à un abri. Les milices deviennent une source de sécurité, une famille de remplacement et la garantie d'avoir des repas, des vêtements et un abri, ou la chance d'exprimer de la rage et le sentiment d'une oppression. Une fois recrutés—ou enlevés—ces enfants servent souvent de porteurs, de cuisiniers, de guetteurs et d'espions mais aussi de boucliers humains, de divertissement sexuel et de combattants.^7,8

Bayer et al⁵ ont mené une enquête sur 169 enfants, anciens combattants ougandais et de la république démocratique du Congo vivant dans des centres de réhabilitation; la plupart avaient été enrôlés de force par la LRA. Ces anciens enfants-soldats avaient un âge moyen de 12 ans au moment de l'enquête et avaient servi pendant en moyenne 3 ans. Bayer et al ont mis en évidence des taux élevés d'exposition à des traumatismes liés à la guerre, comme la menace d'nt mis en évidence des taux élevés d'exposition à des traumatismes liés à la guerre, comme la menace d'être tués ou blessés (70.4%), de tuer d'autres enfants (54.4%), et d'avoir des rapports sexuels non désirés (34.9%). De façon non surprenante, la prévalence de symptômes de stress post traumatique était élevée (34.9%) chez ces anciens enfants-soldats. L'absence d'une association à une exposition traumatique, un aspect bien documenté de ce trouble,⁹ pourrait bien être le résultat d'un effet « plafond » du taux élevé d'exposition au traumatismes dans ce groupe.

Dans une étude de population bien conçue sur 2585 adultes déportés dans le nord de l'Ouganda, Vinck et al ⁶ ont trouvé que les profils d'exposition aux traumatismes, qui sont en général aussi liés à la quantité d'exposition au traumatisme, étaient associés à une augmentation du risqué à la fois de PTSD et de symptômes de dépression.

Bolton et al² ont mené une étude sur 667 adolescents dans le nord de l'Ouganda touché par la guerre à l'aide d'un essai randomisé et comparatif rigoureux destiné à évaluer une psychothérapie interpersonnelle en fonction de la culture par rapport à une intervention ludique créative et des témoins en liste d'attente pour des syndromes localement définis comportant des symptômes dépressifs. L'étude a trouvé que la psychothérapie interpersonnelle de groupe était une intervention efficace dans ces syndromes liés à une dépression, en particulier chez les adolescentes.

Les aspects les plus récents de ces études sont leurs implications dans les efforts de paix. Bayer et al ⁵ ont observe que plus ces enfants avait eu de symptômes de PTSD, moins ils avaient de chance de se réconcilier et plus ils avaient de sentiments de revanche vis-à-vis de ceux qui les avaient blessés. Que ceci ait été dû à une exposition traumatique ou au trouble lui-même était moins clair, mais dans chaque cas, l'association indique la complexité de construire une nation et une région, sûres et paisibles. Il n'a pas été encore déterminé si le traitement du PTSD modifie la volonté de réconciliation (qui peut être plus liée à la sécurité et à la distance nécessaire pour être soi-même en sûreté) ou les sentiments de revanche (une façon partielle de réparer son propre traumatisme ou de rétablir un monde juste). Des études longitudinales et d'intervention seront nécessaires pour répondre à cet aspect important pour reconstruire et restaurer une nation. Même plus directement, Vinck et al ⁶ ont aussi évalué 4 types d'exposition au traumatisme (à savoir faire l'expérience de faibles niveaux de traumatismes, d'être le témoin de traumatismes, d'être menacé ou blessé physiquement et d'être enlevé) et leur association avec des moyens violents et non violents d'atteindre la paix et 3 définitions de la paix (fin de la violence, unité, et développement socio-économique). Des différences par régions, qui sont les marqueurs de l'ethnicité et des différences culturelles, ont été observées pour de nombreux paramètres. Toutefois, il est important de noter que Vinck et al ont aussi trouvé que ceux ayant des symptômes de PTSD avaient plus de probabilité de voir la violence comme étant un moyen d'obtenir la paix de définir la paix comme la fin de la violence, que ceux ayant une meilleure éducation. En revanche, la non violence comme moyen d'atteindre la paix avait moins de probabilité d'être rapportée ayant une dépression et plus de probabilité d'être rapportée par ceux ayant au moins une éducation primaire. Seul un âge plus avancé était associé à une définition de la paix comme étant un développement socio-économique. Une approche de régression multiple ayant été utilisée par Vinck et al, un certain nombre d'autres hypothèses concurrentes expliquant ces résultats ne peuvent être éliminés. Toutefois, les résultats de cette étude montrent l'importance de comprendre les attitudes variées des survivants de la guerre envers la paix et les moyens possibles d'obtenir la paix. L'étude souligne aussi les interventions qui peuvent affecter le processus de paix et la construction d'une nation (à savoir le traitement des PTSD et de la dépression et les programmes d'éducation).

Personne ne traverse un événement traumatique lié à la guerre sans en être affecté. On sait peu de choses sur les modifications des valeurs, des espérances et des vues sur le futur qu'une exposition à ces traumatismes engendre. Les enfants qui sont encore en train d'apprendre à réguler leur humeur et leur agression sont certainement plus vulnérables à ces forces modifiant la vie. ¹⁰ Les chercheurs rapportant les résultats de leurs études dans ce numéro attirent une nécessaire attention à la violence de la guerre et aux problèmes qui en résultent sur la santé mentale. Une appréciation plus approfondie des effets de l'exposition aux traumatismes liés à la guerre de même qu'une amélioration de la compréhension des attitudes individuelles vis-à-vis de la réconciliation et des moyens nécessaire pour installer un état de paix peuvent contribuer au développement d'interventions destinées à répondre aux barrières qui se dressent devant la guérison non seulement des maladies mais aussi de l'absence de futur et de vision de la vie.

Informations sur les auteurs
Correspondance: Robert J. Ursano, MD, Department of Psychiatry, and Center for the Study of Traumatic Stress, Uniformed Services University, 430 Jones Bridge Rd, Bethesda, MD 20814 (rursano{at}usuhs.mil).

Liens financiers: Aucun rapporté.

Affiliations des auteurs: Department of Psychiatry and Center for the Study of Traumatic Stress, Uniformed Services University, Bethesda, Maryland; and Division of Child and Adolescent Psychiatry,Miller School of Medicine, University of Miami, Miami, Florida.

BIBLIOGRAPHIE
1. The 2005 Armed Conflicts Report. The Plowshares Monitor. 2005;26(2). http://www.ploughshares.ca/libraries/monitor/monj05f.htm. Accessed July 5, 2007. 2. Bolton P, Bass J, Betancourt T, et al. Interventions for depression symptoms among adolescent survivors of war and displacement in Northern Uganda: a randomized controlled trial. JAMA.2007; 298(5):519 -527. FREE FULL TEXT 3. Report of the Special Representative of the Secretary-General for Children and Armed Conflict. United Nations A60/335. September 7, 2005. http://daccessdds.un.org/doc/UNDOC/GEN/N05/483/03/PDF/N0548303.pdf?OpenElement. Accessed July 5, 2007.4. Iacopino V, Waldman RJ. War and health: from Solferino to Kosovo—the evolving role of physicians. JAMA.1999; 282(5):479 -481. FREE FULL TEXT 5. Bayer CP, Klasen F, Adam H. Association of trauma and PTSD symptoms with openness to reconciliation and feelings of revenge among former Ugandan and Congolese child soldiers. JAMA.2007; 298(5):555 -559. FREE FULL TEXT 6. Vinck P, Pham PN, Stover E, Weinstein HM. Exposure to war crimes and implications for peace building in Northern Uganda. JAMA.2007; 298(5):543 -554. FREE FULL TEXT 7. Shaw JA. Children exposed to war/terrorism. Clin Child Fam Psychol Rev.2003; 6(4):237 -246. PUBMED 8. Shaw JA. Children of war and children at war: child victims of terror in Mozambique. In: Ursano R, Fullerton CS, Norwood A, eds. Terrorism and Disaster. Cambridge, England: Cambridge University Press; 2003:41 -57.9. Ursano RJ, Fullerton CS, Weisaeth L, Raphael B. Individual and community responses to disaster. In: Ursano RJ, Fullerton CS, Weisaeth L, Raphael B, eds. Textbook of Disaster Psychiatry. Cambridge, England: Cambridge University Press. In press.10. De Silva DGH, Hobbs CJ. Conscription of children in armed conflict. BMJ.2001; 322(7298):1372 . doi:10.1136/bmj.322.7298.1372 . FREE FULL TEXT

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