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Comparaison entre ré-intervention par laparotomie programmée vs à la demande chez les patients ayant une péritonite sévère.Un essai randomisé.
Oddeke van Ruler, MD;
Cecilia W. Mahler, MD;
Kimberly R. Boer, MSc;
E. Ascelijn Reuland, MSc;
Hein G. Gooszen, MD, PhD;
Brent C. Opmeer, PhD;
Peter W. de Graaf, MD, PhD;
Bas Lamme, MD, PhD;
Michael F. Gerhards, MD, PhD;
E. Philip Steller, MD, PhD;
J. W. Olivier van Till, MD;
Corianne J. A. M. de Borgie, PhD;
Dirk J. Gouma, MD, PhD;
Johannes B. Reitsma, MD, PhD;
Marja A. Boermeester, MD, PhD; the Dutch Peritonitis Study Group
RÉSUMÉ
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Contexte Chez les patients atteints d'une péritonite
secondaire sévère, deux traitements chirurgicaux sont possibles
après une première laparotomie d'urgence: une
réintervention par laparotomie programmée ou une
ré-intervention par laparotomie uniquement si l'état du patient
le requiert ("à la demande"). L'approche "à la
demande" pourrait permettre de réduire la mortalité, la
morbidité, le recours aux soins de santé, et les coûts.
Toutefois aucun essai n'a été réalisé sur ce
sujet.
Objectifs Comparer l'évolution des patients, le recours aux
soins de santé, et les coûts entre la ré-intervention par
laparotomie programmée et à la demande.
Conception, cadre et patients Essai clinique ouvert,
randomisé, mené dans 2 hôpitaux universitaires et 5
hôpitaux régionaux aux Pays-Bas, de novembre 2001 à
février 2005. Les patients présentaient une péritonite
secondaire sévère et un score APACHE-II (Acute Physiology and
Chronic Health Evaluation) de 11 ou plus.
Intervention Assignation aléatoire des patients à la
ré-intervention programmée ou à la réintervention
à la demande.
Critères d'évaluation principaux Le premier
critère était la mort et/ou une morbidité associée
à la péritonite sur un suivi de 12 mois. Les critères
secondaires étaient le recours aux soins de santé et les
coûts.
Résultats Un total de 232 patients (116 à la demande
et 116 planifiée) ont été randomisés. Un patient
du groupe «à la demande» a été exclu
après le diagnostic opératoire d'une pancréatite, et dans
chaque groupe 3 ont été perdus de vue ou se sont
rétractés. Aucune différence significative n'a
été observée pour le critère d'évaluation
primaire (57% à la demande [n = 64] vs 65% programmée [n =73];
P= 0.25), pour la mortalité seule (29% à la demande [n=32] vs
36% programmée [n=41]; P=0.22), ou la morbidité seule (40%
à la demande [n=32] vs 44% programmée [n=32]; P=0.58).
Quarante-deux pour cent des patients du groupe «à la
demande» ont eu une ré-intervention par laparotomie vs 94% pour
le groupe « programmée » (P< 0.001). Trente-et-un pour
cent des premières ré-interventions ont été
négatives pour le groupe « à la demande » contre 66%
pour le groupe « programmée » (P < 0.001). Un temps
médian plus court en soins intensifs (7 vs 11 jours; P= 0.001) et en
hospitalisation (27 vs 35 jours; P= 0.008) a été observé
dans le groupe « à la demande », comme pour les coûts
directs par patient réduits de 23%.
Conclusions Les patients du groupe « à la demande
» n'ont pas montré un taux significativement plus bas de
mortalité ou de morbidité majeure comparés à ceux
du groupe laparotomie programmée, mais ont montré une
réduction notable des ré-interventions par laparotomie, recours
aux soins de santé, et coûts médicaux.
Trial Registration
isrctn.org
Identifier: ISRCTN51729393
JAMA.
2007;298(8):865-873
Les péritonites secondaires sont associées à une
mortalité élevée (20%-60%), Lune durée
d'hospitalisation longue, et une une morbidité élevée due
au développement de sepsis associé à de multiples
insuffisances
fonctionnelles.1-4
Elles concernent environ 9.3/1000 des admissions aux urgences aux
Etats-Unis.1-4
Par ailleurs, un nombre important de patients (12%-16%) ayant eu une chirurgie
abdominale élective développent une péritonite
postopératoire.5,6
Le recours aux soins de santé dans ce cadre est extensif, avec des
interventions chirurgicales visant la source d'infection
(laparotomie)7
et une prise en charge multidisciplinaire en soins intensifs. Après une
première laparotomie, des réinterventions peuvent être
nécessaires pour venir à bout d'une péritonite
persistante ou un nouveau foyer
infectieux.8-10
Les deux approches les plus courantes sont la ré-intervention par
laparotomie, lorsque l'état du patient le demande ("à la
demande"), et la réintervention programmée. Le but de
l'approche à la demande est de ne réaliser l'opération
que chez les patients susceptibles d'en bénéficier, comme ceux
qui montrent une détérioration clinique ou une absence
d'évolution positive. Dans l'approche programmée, une
laparotomie est réalisée toute les 36 ou 48 heures, permettant
la surveillance, les drainages, et les lavages péritonéaux
jusqu'à ce que les résultats soient négatifs pour la
péritonite traitée. L'approche programmée rend possible
la détection précoce de péritonites persistantes ou de
nouveaux foyers infectieux, mais pose le problème d'une intervention
potentiellement inutile sur un patient dans un état critique, tandis
que l'approche à la demande s'accompagne du risque de perdre un temps
précieux dans la détection des sources
d'infections.11
La surveillance des patients selon des critères cliniques, les
données de laboratoire, et les résultats en
tomodensitométrie informatisée (Scanner/TDM) permettent de
reconnaître suffisamment tôt les candidats à une
réintervention dans l'approche à la demande. De plus, cette
approche offre le temps de réaliser un drainage percutané des
abcès guidé par TDM, moins invasif, au lieu d'une laparotomie.
Le consensus général le considère comme l'approche de
premier choix dans le traitement des péritonites peu
sévères. (Score APACHE-II [Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation]
<10).4,12-14
Malgré l'absence de preuves provenant d'essais randomisés, le
soutien en faveur de l'approche à la demande, même pour les
patients ayant une péritonite sévère, ne cesse de
croître,4,12,13,15,16
mais les deux approches sont toujours utilisées en pratique
clinique.17,18
Le débat sur la meilleure approche remonte à 1990, lorsque le
Groupe d'Etude Mixte Nord-américain et Européen de la Surgical
Infection Society avait lancé un appel pour un essai randomisé
comparant les
deux.19
Nous avons réalisé un essai randomisé comparant
l'approche à la demande à l'approche programmée
après une première chirurgie d'urgence chez des patients ayant
une péritonite secondaire sévère (score APACHE-II >
10). Ce critère a été associé à une
mortalité prédite supérieure à 30%.14 Le
critère d'évaluation primaire a été la
mortalité et les morbidités majeures associées à
la péritonite sur 12 mois. Les critères secondaires ont
été le recours aux soins de santé et les coûts
médicaux.
METHODES
Schéma et éligibilité
Les patients ont été randomisés soit vers une
ré-intervention par laparotomie programmée soit vers une
ré-intervention à la demande dans cette étude
multicentrique. Un diagnostic de péritonite secondaire et la
nécessité d'une laparotomie d'urgence étaient requis pour
être éligible à l'étude (laparotomie index). La
péritonite a été définie comme une maladie
infectieuse intra-abdominale, confirmée pendant l'intervention et
provoquée par la perforation ou l'infection d'un viscère; ou une
ischémie/nécrose d'une partie du tractus gastro-intestinal
provoquée par un étranglement ou une infection
péritonéale postopératoire.
Un score APACHE-II supérieur à 10 au cours des
premières 24 heures était requis.
Les critère d'exclusion ont été l'âge,
inférieur à 18 ans ou supérieur à 80 ans; une
péritonite due à une perforation intestinale consécutive
à une endoscopie datant de moins de 24 heures; une infection abdominale
due à des dialyses péritonéales ambulatoires
répétées; une péritonite provoquée par une
pancréatite; une survie espérée inférieure
à 6 mois en raison d'un cancer; des lésions
cérébrales dues à un traumatisme ou une anorexie; et une
ré-intervention impérative par laparotomie (ex: pose de
compresses abdominales, pose d'agrafes sans anastomose).
Les randomisations n'avaient lieu que si le diagnostic clinique de
péritonite était confirmé lors de la laparotomie index.
La randomisation était centralisée à l'Academic Medical
Center, à Amsterdam, aux Pays-Bas, faisant appel à des
séquences de blocs générées par ordinateur et
stratifiées par site d'étude en prenant le score APACHE-II comme
facteur de minimisation (11-20 vs >20). Lors de la laparotomie d'urgence
initiale, le chirurgien opérant travaillait en insu de l'approche
thérapeutique affectée. Le consentement éclairé de
chaque patient était requis, ou en cas d'incapacité temporaire
due à la sévérité de sa maladie sa maladie, celui
de son représentant légal. L'étude a été
approuvée par les comités d'éthique de tous les centres
participants.
Stratégies de traitement chirurgical
Réintervention programmée par laparotomie. Des laparotomies
étaient réalisées toutes les 36 à 48 heures
suivant la laparotomie index afin de surveiller, drainer, laver, et
réaliser d'autres interventions abdominales pour la péritonite
résiduelle ou un nouveau foyer infectieux. La série était
interrompue lorsqu'un abdomen macroscopiquement sain était
constaté à la laparotomie, interprété comme un
résultat négatif. Cette décision revenait au chirurgien
opérant.
Réintervention par laparotomie à la demande. Un
ré-intervention n'était réalisée que pour les
patients montrant une détérioration ou aucune
amélioration clinique, pour des causes vraisemblablement
intra-abdominales. Les autres (concomitants) foyers infectieux (ex: pneumonie)
étaient écartés à l'issue de tests de
laboratoires, d'imageries, ou les deux à la fois. La décision de
réaliser une ré-intervention par laparoscopie à la
demande était prise par une équipe multidisciplinaire. Afin
guider ces décisions, les définitions suivantes ont
été précisées dans le protocole pour la
détérioration et de l'absence d'amélioration.
La détérioration après une précédente
opération était constatée si une augmentation
supérieure à 4 points était observée pour le score
MOD (Multiple Organ Dysfunction), ou en cas d'urgences chirurgicales
prédéfinies (syndrome abdominal de compartiment; saignements
intra-abdominaux avec une baisse persistante de l'hémoglobine
malgré le remplacement et une instabilité hémodynamique;
perforation d'un viscère; fuite anastomotique; abcès
intra-abdominaux ne pouvant faire l'objet d'un drainage percutané;
ischémie/nécrose d'un viscère).
L'absence d'amélioration des signes cliniques de sepsis persistant
était constatée si le score MOD ne variait pas (+/- 2 points)
pendant au moins 48 heures après la laparotomie index ou une
précédente laparotomie. Les abcès détectés
par TDM, associé à une ponction-biopsie positive par aiguilles
fines (test de Gram prouvant une implication bactérienne) ne pouvant
faire l'objet d'un drainage percutané justifiaient également une
ré-intervention.
Une expérience dans les deux approches était requise pour
chaque chirurgien et centre. La ventilation assistée entre deux
laparotomies n'était pas exigée par le protocole. La
décision de réaliser d'autres procédures restait à
la discrétion du chirurgien opérant. Les co-interventions
standardisées, réalisées par des médecins en
dehors de l'étude, incluaient les soins postopératoires directs,
les soins intensifs, les traitements de corticoïdes, l'alimentation en
période postopératoire, et les traitements antibiotiques.
| Encadré. Morbidités associées à la
péritonite, nécessitant des traitements non chirurgicaux ou une
intervention chirurgicale
Morbidités associées à la péritonite
demandant une réadmission et un traitement conservateur mais pas de
chirurgie
Fistule: communication anormale entre un organe et la peau ou entre deux
organes creux.
Déhiscence cicatricielle/hernie incisionnelle avec obstruction:
éventration avec extériorisation du contenu abdominal
Abcès nécessitant un drainage percutané: cavité
purulente néoformée confirmée par un test de Gram ou par
culture.
Insuffisance rénale: excrétion urinaire < 500ml/24h avec
élévation du taux d'azote uréique et de créatinine
et déshydratation (chute du volume circulant avec un taux
d'hématocrite élevé, nécessitant une
réhydratation intraveineuse) provoquée par une absorption orale
insuffisante, des nausées/vomissements, ou les deux (uniquement en cas
de réadmission nécessaire).
Infarctus du myocarde (électrocardiogramme et modification de
l'activité enzymatique indiquant un infarctus ou la
nécessité d'admission en unité de soins coronaires),
embolie pulmonaire (discordance entre scintigraphies pulmonaires de perfusion
et de ventilation), ou accident cérébrovasculaire
(ischémique ou non ischémique avec parésie persistante ou
paralysie sans antécédents préalables).
Hémorragies gastriques ou duodénales: nécessité
de traitement endoscopique ou par embolisation.
Insuffisance respiratoire due à une pneumonie, une effusion
pleurale, ou un œdème pulmonaire, nécessitant une
thérapie à l'oxygène ou une assistance ventilatoire.
Sepsis urinaire: infection des voies urinaires avec des cultures sanguines
et urinaires positives et un choc circulatoire.
Morbidité majeure associée à la péritonite
nécessitant une intervention chirurgicale pendant la première
hospitalisation ou à une réadmission.
Hernie incisionnelle: éventration avec extériorisation du
contenu abdominal avec ou sans obstruction associée à une
limitation dans les activités quotidiennes.
Obstruction intestinale ou hernie due à des adhérences
intra-abdominales: le diagnostic doit être confirmé lors de
l'intervention.
Eventration importante: éventration médiane ou transversale
volumineuse
Syndrome abdominal de compartiment: hyperpression intra-abdominale > 25
mm Hg avec abdomen tendu et insuffisance respiratoire, ou une insuffisance
rénale croissante, ou les deux, mesurée par la méthode
intravésicale (critères de Burch modifiés)
Fistule: communication anormale entre un organe et la peau ou entre deux
organes creux.
Saignements intra-abdominaux: uniquement en cas de saignements d'origine
septique consécutifs à la laparotomie index ou une
réintervention par laparotomie; ou de saignements chirurgicaux
consécutifs à une réintervention mais pas à la
laparotomie index.
Hématomes intra-abdominaux nécessitant une évacuation
chirurgicale
Perforation d'un viscère, confirmée à
l'intervention
Fuite anastomotique: fuite anastomotique visible en imagerie et
nécessitant une intervention chirurgicale, ou par
tomodensitométrie à contraste renforcé, confirmé
à la réintervention.
Ischémie ou nécrose d'un viscère: réduction
critique de l'alimentation sanguine d'un organe intra-abdominal provoquant une
perte tissulaire, confirmée par l'examen pathologique.
Dysfonctionnement d'une entérostomie due à un prolapsus, une
sténose, ou une rétraction.
Saignement d'un ulcère gastrique ou duodénal
nécessitant une intervention de n'importe quel type.
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Résultats et suivis
Le critère d'évaluation primaire était un
critère composite regroupant la mortalité globale et les
morbidités majeures associées à la maladie, sur 12 mois
suivant la laparotomie index. La morbidité majeure n'était prise
en compte que si une des morbidités majeures associées à
la péritonite, préalablement spécifiées,
conduisait à une ré-intervention chirurgicale pendant
l'hospitalisation index ou à une réadmission dans les 12 mois de
suivi (nécessitant ou non une intervention) (encadré). Les
autres critères incluaient le recours aux soins de santé et les
coûts médicaux directs au cours des 12 mois de suivi.
Coûts
Des études de minimisation de coût ont été
réalisées pour une comparaison économique. Les
coûts médicaux directs ont été estimés sur
la base des données primaires portant sur l'utilisation des ressources
et prenant en compte les laparotomies, les interventions percutanées,
les imageries de diagnostic par TDM, les durées d'hospitalisation, les
durées de séjour en soins intensifs avec et sans ventilation
assistée, les journées passées en
réhospitalisation, l'administration d'antibiotiques, les
ré-interventions chirurgicales électives, les durées de
séjour en réadaptation, les soins infirmiers, et les
entérostomies, sur 12 mois de suivi.
Les coûts par patient ont été calculés en
multipliant le volume des ressources avec une unité de coût. Les
coûts ont été évalués selon les directives
hollandaises en recherche pharmaco-économique. Les unités de la
directive ont été employées pour la durée des
soins intensifs, la durée d'hospitalisation, les antibiotiques, les
produits sanguins, et les consultations primaires et en externe. Les
unités de coût pour les procédures chirurgicales,
l'entérostomie, et les diagnostics ont été
déterminées à l'Academic Medical Center Amsterdam.
Analyses statistiques
La taille de l'échantillon a été calculée en se
basant sur la supériorité de l'approche à la demande,
avec des réductions absolues de 10% à la fois pour la
mortalité et la morbidité, se traduisant au niveau du
critère composite par le passage de 44% dans le groupe «
programmée » à 28% dans le groupe «à la
demande» sur 6 mois de suivi. Cette différence attendue
était basée sur une démarche de revue systématique
et de recherche rétrospective réalisée en
préliminaire de l'essai. Une taille de 111 dans chaque groupe a
été estimée pour une puissance de 80% à
détecter ces différences. ( unilatéral 0.05). Un
taux de désistement de 5% était attendu (6 patients par groupe).
Toutes les analyses ont été réalisées en intention
de traiter. Nous avons étendu la durée de suivi à 12 mois
afin de s'assurer de la prise en compte de toutes les complications et recours
aux soins corrélés à l'épisode initial de
péritonite secondaire.
Les deux groupes ont été comparés sur la proportion de
patients remplissant le critère primaire (comprenant des analyses
séparées des deux composantes, la mortalité et la
morbidité) et la significativité évaluée avec le
test  2. Les intervalles de confiance de l'écart ont
été calculés par une approximation normale de la
distribution binomiale. Le nombre de personnes à traiter a
été calculé en prenant l'inverse de la différence
de risque. Les données continues sont représentées par
leurs médianes avec les intervalles interquartiles (IQR). Des courbes
de survie ont été réalisées en utilisant la
méthode de Kaplan-Meier et évaluées pour leurs
différences avec le test du log-rang. Les variations dans le recours
aux soins de santé ont été évaluées pour
leur significativité avec le test 2 ou le test U de
Mann-Whitney, selon le plus approprié. Les intervalles de confiance
pour les différences en coût moyen ont été
basés sur le logarithme des données sur les coûts.D es
analyses pré-spécifiées de sous-groupes ont
été réalisées afin de déterminer le score
APACHE-II au moment de l'opération index et par centre hospitalier.
Nous avons utilisé des modèles de régression logistique
pour réaliser un test formalisé d'interaction afin de
déterminer si les effets des traitements différaient
significativement entre ces sous-groupes.
Toutes les analyses statistiques ont été
réalisées sous SPSS version 12.1.2 pour Windows (SPSS Inc,
Chicago, Illinois) ou sous SAS version 9.1 (SAS Institute Inc, Cary, Caroline
du Nord). Une valeur de P < 0.05 était considérée
comme statistiquement significative.
Traitement des données et contrôle
Le recueil et l'évaluation de toutes les données sur la
première hospitalisation (index) et le suivi ont été
réalisés en aveugle par des investigateurs non impliqués
dans le soin des patients. Tous les critères d'évaluation
primaire ont été contre-vérifiés avec des
données provenant de sources primaires (par un responsable des
données travaillant en insu des affectations aux traitements)
Un comité de surveillance indépendant évaluait les
progrès de l'essai et les aspects de sécurité à
des intervalles réguliers (tous les 25 patients), en insu des
affectations aux traitements).
RESULTATS
Recrutement des patients
L'éligibilité de tous les patients ayant une
péritonite secondaire a été évaluée, entre
novembre 2001 et février 2005, donnant lieu à 510 patients
sélectionnés. Parmi ceux-ci, 228 ont rempli 1 ou plusieurs
critères d'exclusion, essentiellement un score APACHE-II de 10 ou
inférieur et un âge inférieur à 18 ans ou
supérieur à 80 ans. Un total de 232 patients a été
randomisé (116 dans chaque groupe)
(Figure 1).
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Figure 1.. Diagramme résumant l'inclusion, l'affectation et le suivi
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Un patient du groupe «à la demande» avait un diagnostic
de pancréatite durant la laparotomie index et a donc été
exclu après la randomisation. Pour chaque groupe, 1 patient
s'était également rétracté et 2 ont
été perdus de vu après l'admission initiale. De ce fait,
les données de 229 patients étaient disponibles pour la
première admission et de 225 patients pour la période de
suivi.
Valeurs initiales
Les groupes étaient comparables en regard des patients et de la
laparotomie index (Tableau 1).
L'âge médian était de 69 ans (IQR 58-75ans), 48%
étaient des hommes, et le score APACHE-II médian était de
15 (IQR 13-18). La cause la plus fréquente de péritonite
était la perforation gastro-intestinale (58%). La prévalence des
comorbidités majeures était élevée (60%). En cas
d'échec de l'élimination du foyer infectieux à la
laparotomie index, les patients étaient classifiés sous «
pas de foyer infectieux localisé donc non traité » ou
« foyer infectieux non entièrement éliminé lors de
la laparotomie initiale »; ces patients sont répartis
uniformément dans les deux groupes d'étude.
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Tableau 1.. Valeurs initiales
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Traitement suivant la laparotomie d'urgence
Certains patients n'ont pas reçu le traitement auquel ils
étaient affectés (4 à la demande; 7 planifiée;
Figure 1). Le nombre total de
ré-interventions par laparotomie différait selon l'approche
(Tableau 2): 113 pour le groupe
« à la demande » et 233 pour le groupe «
programmée » (P<0.001). Quarante-deux pour cent des patients
du groupe « à la demande » ont subi une
ré-intervention par laparotomie. La proportion de patients qui ont eu 3
interventions ou plus était de 9% dans le groupe « à la
demande » contre 24% dans le groupe « programmée »
(P<0.001). En ce qui concerne la première laparotomie, des
résultats négatifs (aucun signe de péritonite persistante
ou de nouveau foyer infectieux) ont été observés pour 31%
du groupe « à la demande » et 66% du groupe «
programmée » (P<0.001). La proportion de patients ayant des
résultats positifs (péritonite persistante ou nouveau foyer
infectieux) à une ré-intervention était comparable entre
les deux approches (29% pour le groupe « à la demande » vs
32% pour le groupe « programmée »; P =0.60)
(Tableau 2). Bien que le nombre
global de TDM soit comparable entre les deux approches, les drainages
percutanés guidés par TDM ou ultra-sons ont été
moins fréquents dans le groupe « à la demande »
(Tableau 2).
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Tableau 2.. Critère d'évaluation primaire et recours aux soins de
santé chez les patients ayant une péritonite secondaire,
aléatoirement affectés à l'approche à la demande
ou planifiée
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Mortalité et morbidités majeures
Critère d'évaluation primaire composite. Le critère
composite de la mortalité globale et des morbidités majeures sur
12 mois après la laparotomie index a été observé
chez 57 % (n=64) des patients du groupe « à la demande » et
65% (n=73) du groupe « programmée » (différence de
risque, 7.5%; intervalle de confiance [IC] 95%, -5% à 20%; P=0.25;
nombre de patients à traiter, 13)
(Tableau 2).
Mortalité. La mortalité cumulée de 12 mois a
été de 29% (32/112) dans le groupe « à la demande
» et 36% dans le groupe « programmée », correspondant
à une différence de risque de 7.7% (IC 95% -7.5% à 16%;
P=0.23) (Tableau 2). La courbe
de Kaplan-Meier pour la survie à long terme montre que la plupart des
décès se sont produits au cours des 60 premiers jours suivant
l'intervention d'urgence initiale, avec aucune différence en
mortalité précoce entre les deux groupes (P=0.55 pour 60 jours)
(Figure 2).
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Figure 2.. Survie des patients ayant une péritonite secondaire
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Morbidités majeures. La morbidité a affecté 40%
(32/80) des patients du groupe « à la demande » et 44%
(32/72) du groupe « programmée » (différence de
risque, 4.4%; IC 95%, -11% à 20%; P = 0.58)
(Tableau 2). Au cours de
l'admission, les 2 causes de morbidité les plus fréquentes ont
été la perforation (11/114 [9.6%] « à la demande
» vs 10/115 [8.7%] « programmée »; P = 0.80) et la
fuite anastomotique (7/114 [6.1%] « à la demande » vs
11/115 [9.6%] « programmée »; P = 0.34),
uniformément réparties entre les deux groupes. La
réadmission pendant le suivi a été majoritairement due
à une hernie incisionnelle nécessitant une opération
chirurgicale (13/112 [11.6%] « à la demande » vs 15/113
[13.2%] « programmée »; P = 0.71).
Recours aux soins de santé et coûts médicaux directs
La proportion de patients admis en soins intensifs était comparable
entre les deux approches (« à la demande » 90% vs «
programmée » 94%). Cependant, les patients du groupe «
à la demande » ont eu une durée de séjour en soins
intensifs significativement plus courte (médiane, 7 jours vs 11 jours
pour le groupe « programmée »; P=0.001). Le nombre
médian de jours passés sous ventilation assistée a
été plus faible pour le groupe « à la demande
» (5 jours) que le groupe programmée » (8 jours; P=0.007).
La même observation s'appliquait à la durée
d'hospitalisation pour l'admission initiale (médian, groupe «
à la demande » 27 jours vs groupe « programmée
» 35 jours; P=0.008). Quarante-six pour cent des patients du groupe
« à la demande » ont été réadmis par
rapport à 40% du groupe « programmée » (P=0.39). Les
patients du groupe « à la demande » ont passé un
nombre médian de 302 jours vivants et non hospitalisés, au cours
du suivi, contre 284 jours pour le groupe « programmée »
(P=0.09; Tableau 2). Le recours
aux soins de santé était significativement plus faible pour le
groupe « à la demande »; en particulier pour les
laparotomies et les soins intensifs et hospitaliers
(Tableau 2). Une
différence de coût de 35% à 40% était attribuable
à la seule durée des soins intensifs.
La moyenne du coût médical direct par patient après 12
mois de suivi, en englobant la période d'admission index, était
inférieure de 23% pour le groupe « à la demande »,
62 741 (86 077$ US) vs 81 532 (111 858$ US) pour le groupe «
programmée », avec une différence absolue de 18 791
(25 780$ US) par patient (IC 95%, 6819 [9355$ US] à 31 166
[42 758$ US]).
Sous-groupes d'analyses prédéfinies
Les effets des traitements, en regard du critère d'évaluation
primaire, ont été comparables pour les scores APACHE-II des
sous-groupes. Aucune différence n'a été non plus
observée pour les 9 centres hospitaliers. Tous les tests d'interaction
ont été non significatifs (P>0.50).
COMMENTAIRES
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Cet essai randomisé a montré que, par rapport à une
réintervention « programmée » par laparotomie,
l'approche « à la demande » n'offre pas de
réductions statistiquement significatives des critères primaires
incluant la mortalité et les morbidités majeures
associées à la péritonite, mais le fait en revanche pour
le critère secondaire qui est le recours aux soins de santé et
qui inclut le nombre de laparotomies, le recours au drainage percutané,
et les durées d'hospitalisation et de soins intensifs. Ces
résultats sont similaires avec ceux d'une étude
rétrospective et une revue systématique réalisées
sur le même sujet. Malgré l'absence d'une amélioration
statistiquement significative pour les critères primaires, les
réductions notables des recours aux soins de santé et des
coûts avec l'approche à la demande fait de celle-ci un premier
choix viable.
Certaines études ont rapporté que l'approche planifiée
accroissait le risque d'insuffisances fonctionnelles multiples à cause
de l'amplification de la réponse inflammatoire systémique par
les multiples lavages chirurgicaux, entraînant une mortalité
accrue, et des soins intensifs et des hospitalisations prolongés. Nous
avons également observé l'allongement des durées
d'hospitalisation et des soins intensifs dans le cadre de l'approche
planifiée, de même que pour la ventilation assistée,
significativement plus longue. Cependant, cette dernière
différence pourrait s'expliquer en partie par la période
relativement courte entre deux interventions, inhérente à
l'approche « programmée », et qui rend impossible le
sevrage ventilatoire de certains patients avant la ré-intervention
suivante. Le nombre d'interventions percutanées (invasivité
minimale) était également significativement plus bas pour le
groupe « à la demande ». Il est probable que les liquides
abdominaux libres et les abcès sont plus fréquents après
de multiples interventions, soit du fait des interventions elles-mêmes
soit à cause d'une réponse inflammatoire modifiée. Parmi
les autres écueils potentiels de cette approche, il faut aussi noter la
forte adhérence des microbes résidant dans le péritoine,
les rendant résistants au lavage péritonéal, ce qui
résulte en une efficacité amoindrie de la procédure avec
probablement un renforcement de cette résistance due aux effets
délétères des lavages sur la couche
mésothéliale.
Dans notre essai, les deux approches permettaient toutes deux d'identifier
les patients ayant une infection résiduelle ou une nouvelle infection
intra-abdominale après la laparotomie index. Ce qui permet de confirmer
l'absence de biais de vérification différentielle qui aurait
amené à établir plus de résultats positifs dans le
groupe « programmée ». Plus clairement, les chirurgiens
n'étaient pas, par exemple, plus enclins à considérer une
ré-intervention planifiée comme positive afin de justifier
l'intervention réalisée. Malgré la réduction du
nombre de ré-interventions dans l'approche à la demande, il
subsistait 31% de chances que les résultats macroscopiques soient
négatifs dans les patients sélectionnés. Un défi
majeur posé par cette approche réside dans la sélection
adéquate et dans la mise en place d'une surveillance adéquate et
fréquente des patients afin de prévenir tout délai,
potentiellement préjudiciable, à l'intervention. Un recours plus
systématique à la TDM dans la procédure de
sélection des patients ayant un sepsis abdominal pour une
ré-intervention pourrait réduire plus encore la proportion de
patients ayant des résultats négatifs à la
ré-intervention. De nombreuses variables indépendantes et des
combinaisons de variables ont été décrites dans la
prédiction de l'évolution d'une péritonite. Cependant,
les résultats présentés dans la littérature ne
sont pas conclusifs et la majorité des études porte sur la
prédiction de l'aboutissement final (mortalité) d'un sepsis, et
non pas sur celle des résultats positifs des ré-interventions
par laparotomie dans les péritonites secondaires.
Pour tenter de guider la prise de décision pour une
ré-intervention et d'optimiser son positionnement dans le temps dans
l'approche à la demande lors de cet essai, nous avons
préétabli comme critères principaux, justifiant une
ré-intervention par laparotomie, l'absence d'amélioration
clinique et la détérioration clinique, estimées par une
méthode de quantification (le score MOD [Multiple Organ
Dysc-function]). Le score au Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)
pourrait être une alternative dans la prédiction d'une
péritonite persistante. Cependant, même en ayant recours à
un système de scores, la décision finale de réaliser ou
non une ré-intervention dans une approche à la demande
était toujours prise au sein d'une équipe multidisciplinaire. De
ce fait, les considérations pour une ré-intervention par
laparotomie, d'un point de vue clinique, de laboratoire, et d'imagerie,
étaient moins explicites mais s'accordent avec la pratique clinique
actuelle. Les futures recherches devraient se focaliser sur l'optimisation
d'une sélection adéquate et précoce des candidats
à une ré-intervention par laparotomie, à travers
l'identification de variables prédictives des résultats de la
laparotomie et l'évaluation de l'apport apporté par l'imagerie
et les bio-marqueurs potentiels en termes de diagnostic.
Une des difficultés dans la recherche sur les péritonites
secondaires réside dans
l'hétérogénéité de la population
d'étude s'agissant de la sévérité de la maladie,
de son étiologie, et de la localisation du foyer infectieux, rendant
souvent difficile la transposition de ces résultats en pratique
clinique. A cet égard, la présence de maladies de pronostics
notablement différents et nécessitant des approches
thérapeutiques différentes comme la pancréatite, les
perforations suite à une endoscopie datant moins de 24 heures, et les
péritonites associées à la pose de cathéter, a
servi comme critère d'exclusion. Nous avons également exclu les
patients montrant un score APACHE-II de 10 ou inférieur dans la mesure
où l'approche à la demande est déjà
privilégiée pour les péritonites peu
sévères. Nous avons examiné pour l'essai si l'effet du
traitement sur le critère composite différait en fonction de la
sévérité de la maladie à la laparotomie index.
Nous n'avons trouvé aucune indication dans ce sens entre des patients
présentant une atteinte allant de modérée à
sévère (score APACHE-II 11-20) et les patients
sévèrement affectés (score APACHE-II >20). Les effets
des traitements étaient également comparables entre les centres
d'étude, ce qui présente l'approche à la demande comme
une option valide et réalisable dans tous les cadres hospitaliers aussi
bien pour les péritonites secondaires modérées que
sévères
CONCLUSIONS
En conclusion, cette étude a montré que les patients du
groupe « à la demande » n'avaient pas un taux
significativement plus bas d'évènements indésirables
comparés à ceux du groupe laparotomie « programmée
», mais montraient cependant une réduction notable des
réinterventions par laparotomies, recours aux soins de santé, et
coûts médicaux. De ce fait, la réintervention par
laparotomie « à la demande » mérite d'être
envisager comme l'approche chirurgicale de premier choix chez les patients
ayant une péritonite sévère.
Informations sur les auteurs
Contributions des auteurs: Le Dr Boermeester a eu un accès
complet à toutes les données de l'étude et accepte la
responsabilité de l'intégrité des données et de
l'exactitude de l'analyse des données.
Schéma et conception de l'étude: Opmeer, de Borgie,
Gouma, Reitsma, Boermeester.
Rédaction du manuscrit: van Ruler, Boer, Reitsma,
Boermeester.
Revue critique du manuscrit: van Ruler, Mahler, Boer, Gooszen,
Opmeer, de Graaf, Lamme, Gerhards, Steller, van Till, de Borgie, Gouma,
Reitsma, Boermeester.
Analyse statistique: van Ruler, Boer, Opmeer, Reitsma,
Boermeester.
Obtention du financement: Opmeer, Reitsma, Boermeester.
Aide administrative, technique ou matérielle: van Ruler,
Mahler, Boer, van Till.
Supervision de l'étude: Boermeester.
Liens financiers: Aucun rapporté.
Centres cliniques de l'essai RELAP et investigateurs du Dutch
Peritonitis Study Group: Department of Surgery (O. van Ruler, MD, C. W.
Mahler, MD, E. A. Reuland, MSc, J. W. O. van Till, MD, D. J. Gouma, MD, PhD,
H. Obertop, MD, PhD, M. A. Boermeester, MD, PhD), Department of Clinical
Epidemiology and Biostatistics (K. R. Boer, MSc, J. B. Reitsma, MD, PhD, B. C.
Opmeer, PhD, P. M. M. Bossuyt, PhD, C. A. J. M. de Borgie, MD, PhD),
Department of Intensive Care (M. J. Schultz, MD, PhD), Department of Medical
Psychology (M. A. Sprangers, MD, PhD), Academic Medical Center, Amsterdam;
Department of Surgery (E. P. H. Steller, MD, PhD, P. Tanis, MD, PhD),
Department of Intensive Care (H. Hart, MD), St Lucas Andreas Hospital,
Amsterdam; Department of Surgery (M. F. Gerhards, MD, PhD, M. Guijt, MD),
Department of Intensive Care (H. M. Oudemans, MD, PhD), Onze Lieve Vrouwe
Gasthuis, Amsterdam; Department of Surgery (K. Bosscha, MD, PhD, E. Ritchie,
MD, M. Vermeer), Bosch Medical Centre, Den Bosch; Department of Surgery (P. W.
de Graaf, MD, PhD, B. van Etten, MD, PhD), Department of Intensive Care (C.
Haazer, RN, E. Salm, MD, PhD), Reinier de Graaf Hospital, Delft; Department of
Surgery (B. Lamme, MD, PhD, E. J. Hesselink, MD, PhD), Department of Intensive
Care (H. Rommes, MD, PhD), Gelre Hospitals, Lucas Hospital Apeldoorn;
Department of Surgery (R. J. Oostenbroek, MD, PhD, L. te Velde, MD, G.
Govaert, MD), Department of Intensive Care (H. H. Ponssen, MD), Albert
Schweitzer Hospital, Dordrecht; Department of Surgery (H.G. Gooszen, MD, PhD,
M.K. Dinkelman, MD), Department of Intensive Care (L. P. H. Leenen, MD, PhD),
University Medical Centre Utrecht; Department of Surgery (E. G. J. M. Pierik,
MD, PhD, K. W. W. Lansink, MD), Department of Intensive Care (J. Bakker, MD,
PhD), Isala Clinics, Zwolle, Pays-Bas.
Personnel clé et comité scientifique au centre de
coordination de l'essai RELAP Trial: O. van Ruler (investigateur), E. A.
Reuland (gestion des données), C. W. Mahler (investigateur), J. B.
Reitsma (épidemiologiste), C. A. J. M. de Borgie
(épidemiologiste), K. R. Boer (investigateur sur la qualité de
vie), B. C. Opmeer (économiste), M. A. Boermeester (investigateur
principal, superviseur du projet) des Departments of Surgery and Clinical
Epidemiology, Biostatistics and Bioinformatics, Academic Medical Center,
Amsterdam, Pays-Bas.
Financement/Soutien: Le personnel clé et le comité
scientifique ont reçu une compensation financière sous la forme
d'une bourse de la Health Care Efficiency Program 945-02-028 Dutch
Organization for Health Research and Development (ZonMw), La Haye,
Pays-Bas.
Rôle des sponsors: ZonMw a approuvé le protocole de
l'étude (dont le schéma et la conduite de l'étude, le
recueil des données et leur gestion) après consultation de
relecteurs indépendants nationaux et internationaux. Les analyses
finales, l'interprétation des données, la préparation du
manuscrit, la revue et l'approbation du manuscrit ont été
laissés à la discrétion des auteurs et n'ont pas
été influencé par ZonMw.
Affiliations des auteurs: Department of Surgery (Drs van Ruler,
Mahler, van Till, Gouma, Boermeester et Ms Reuland), and Department of
Clinical Epidemiology, Biostatistics and Bioinformatics (Drs Opmeer, de
Borgie, Reitsma et Ms Boer), Academic Medical Center, Amsterdam; Department of
Surgery, University Medical Center Utrecht, Utrecht (Dr Gooszen); Department
of Surgery, Reinier de Graaf Gasthuis, Delft (Dr de Graaf); Department of
Surgery, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam (Dr Gerhards); Department of
Surgery, Sint Lucas Andreas Hospital, Amsterdam (Dr Steller), the Netherlands.
Correspondance: Marja A. Boermeester,MD,PhD, Department of Surgery
(G4-109.2), Academic Medical Center, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam, the
Netherlands
(M.A.Boermeester{at}amc.uva.nl).
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ARTICLES EN RAPPORT
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Texte Complet
Moment de la ré-intervention des patients atteints de péritonite grave
E. Patchen Dellinger
JAMA. 2007;298:923-924.
Texte Complet
Lorsque n'être pas supérieur peut n'être pas suffisant
Farhood Farjah et David R. Flum
JAMA. 2007;298:924-925.
Texte Complet
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