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Automesure tensionnelle : une pratique croissante ?
Jean-Jacques Mourad
L'automesure tensionnelle prend une place croissante dans la prise en charge de l'hypertension artérielle (HTA). Bien plus performante que la mesure ponctuelle au cabinet pour établir la réalité du niveau tensionnel d'un individu et son pronostic, 1 elle est également moins contraignante et moins coûteuse que la mesure ambulatoire des 24h. Cette technique est même érigée en référence par les dernières recommandations Françaises tant pour le diagnostic que pour le suivi des patients hypertendus 2 car elle permet aisément de dépister des hypertensions isolées de consultation, dont la prévalence augmente avec l'âge pour représenter jusqu'à 25% d'une population d'hypertendus traités chez qui le traitement anti-hypertenseur n'a pas d'efficacité démontrée. 3 De plus, c'est la seule technique de mesure semblant positivement associée à une amélioration de l'adhérence thérapeutique, 4 problématique cruciale pour toute pathologie chronique comme l'HTA, dont le corollaire est la normalisation tensionnelle.
Dans ce numéro du JAMA, 5 Une équipe Nord-Américaine a comparé l'efficacité en termes de contrôle tensionnel de 2 stratégies d'implémentation de l'automesure tensionnelle. Les 2 stratégies comprenaient un impressionnant encadrement logistique de la pratique de l'automesure, qui était associée à une transmission par internet des données sur un site sécurisé contenant des informations issues du dossier médical du patient qui lui étaient accessibles mais différaient par la participation ou non du pharmacien, selon une allocation randomisée. Un troisième groupe d’hypertendus traités de façon courante servait de référence
Les résultats principaux de ce travail sont que la mise en place d’un système d’organisation des soins incluant la participation du pharmacien responsable de la délivrance des médicaments, une implication accentuée du patient par l’automesure et un accès privilégié 24h/24 à une partie de son dossier médical et à une palette sélectionnée d’informations de vulgarisation scientifique permettait d’atteindre à 1 an, un pourcentage de 56% de patients contrôlés versus 31% dans le groupe contrôle, et 36% dans le bras où le programme faisait l’économie de l’intervention des pharmaciens.
Si les auteurs insistent sur le caractère original et pionnier de leur essai, plusieurs limites méthodologiques méritent d’être soulevées, comme par exemple le fait que la randomisation n’ait pas permis d’équilibrer le pourcentage de femmes dans les trois groupes, au dépens du bras d’intervention intermédiaire (automesure et internet, sans pharmacien). De nombreuses études ayant souligné que les femmes étaient généralement plus observantes à toute proposition d’intervention, ce groupe se trouvait a priori défavorisé d’emblée sur le critère d’évaluation primaire. De façon similaire, il existait une différence proche de la significativité en termes de possession antérieure d’un appareil d’automesure entre les 3 groupes. Pour ce paramètre, c’était le groupe d’intervention intermédiaire qui avait à l’inclusion le plus fort pourcentage de patients antérieurement usagers de l’automesure. Il est concevable d’imaginer que ces utilisateurs habituels aient un moindre impact de l’implémentation de ce type de programme, dont le caractère novateur disparaissait pour l’essentiel. Ces deux éléments peuvent expliquer peu ou prou l’absence de bénéfice net observé entre le groupe traité usuellement et le groupe d’intervention intermédiaire.
Les auteurs ne discernent pas complètement les mécanismes qui ont conduit à une meilleure normalisation tensionnelle dans le groupe ayant bénéficié de l’intervention la plus complète: Les patients ont-ils été plus observants? Les seules données disponibles ne montrent pas de différences en termes de qualité de vie entre les trois groupes mais n’évoquent pas de quantification de l’observance ; les médecins ont-ils été moins inertes? Probablement, si l’on se fie au nombre moyen de classes thérapeutiques prescrites à la fin de la période d’observation. L’évolution comparée de ce paramètre dans les trois bras tendrait à démontrer que la mise en place de ce type de programmes centrés sur le patient a surtout un impact favorable sur l’inertie des médecins!
Quelles que soient les réserves, ce travail conforte l'intérêt d'une pluridisciplinarité concertée de l'intervention dédiée aux patients atteints de pathologies chroniques. Malheureusement, le frein à l'extrapolation de ces stratégies à la pratique courante sont d’une part, l'investissement humain et financier nécessaire à leur mise en place, et d’autre part, l’absence de démonstration d’une pérennité du bénéfice démontré dans le temps. Ce travail, comme beaucoup d'autres dans ce domaine, pêche cruellement par un manque d'analyse du rapport coût-efficacité. Enfin, il serait dommageable qu'une sophistication relative de la pratique de l'automesure tensionnelle devienne un frein à sa large utilisation. Dans ce programme, les patients ont été hautement sélectionnés et leurs profils socio-éducatifs, très majoritairement caucasiens et à haut niveau d'études, ne reflètent que très marginalement la population des hypertendus nord-américains. On peut légitimement s'interroger sur l'influence néfaste en termes de santé publique que pourrait avoir un programme d'accompagnement de ce type s'il s'avérait sélectionner de facto une population privilégiée d’un point de vue socio-économique. S'il reste vrai que les Hommes ne naissent pas égaux vis-à-vis de ces pathologies et que le niveau d'études et de revenus va pondérer ou non les facteurs innés, le système de soins devrait avoir vocation à lisser ces disparités en dédiant un dépistage accru aux populations les plus à risque, et des objectifs thérapeutiques s'affranchissant autant que possible des contraintes socio-économiques ou de particularismes ethniques. Des études ont récemment démontré que nous avons collectivement une tendance à une inertie clinique et thérapeutique plus marquée chez les patients défavorisés ou précaires atteints de pathologies chroniques, telles que l’HTA ou le diabète. 6,7 Méfions-nous par conséquent du détournement d'une pratique qui a comme atouts la simplicité, la large applicabilité, le faible coût, et un rôle pronostique démontré, au bénéfice de programmes élitistes difficilement généralisables. En revanche, tirons meilleur parti du formidable potentiel d'un triumvirat constitué d'un médecin traitant motivé et au fait des recommandations, d'un pharmacien référent plus largement impliqué dans l’information dédiée aux bénéfices attendus du traitement médicamenteux, et d'un patient investi dans la surveillance de sa pathologie, l'automesure et l'ordonnance assurant le ligand entre ces 3 acteurs essentiels d'une action de soins efficiente et économiquement rationnelle.
Informations sur les auteurs
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Correspondance : Jean-Jacques Mourad, Unité Médecine Interne et HTA, CHU Avicenne et Université Paris 13 (EA3412), 93000 Bobigny, France. Email : jean-jacques.mourad{at}avc.aphp.fr
Liens financiers : aucun déclaré
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Affiliation de l’auteur : Jean-Jacques Mourad, Unité Médecine Interne et HTA, CHU Avicenne et Université Paris 13 (EA3412), 93000 Bobigny, France
Voir article page 2857
BIBLIOGRAPHIE
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ARTICLE EN RAPPORT
Efficacité d’une surveillance à domicile de la pression artérielle, d’une communication par Internet et d’un pharmacien sur le contrôle de la pression artérielle: Un essai randomisé et comparatif
Beverly B. Green, Andrea J. Cook, James D. Ralston, Paul A. Fishman, Sheryl L. Catz, James Carlson, David Carrell, Lynda Tyll, Eric B. Larson, et Robert S. Thompson
JAMA. 2008;299:2857-2867.
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