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Survie et délais de défibrillation après arrêt cardiaque intra-hospitalier : les leçons de l’expérience américaine
Philippe G. Steg, MD, PhD
Les patients hospitalisés confient à l’hôpital le soin de leur santé. Pourtant l’hôpital est aussi le lieu d’une grande vulnérabilité et de la survenue d’accidents mettant en jeu le pronostic vital. L’arrêt cardiaque intra hospitalier reste un accident fréquent et gravissime. La survie hospitalière est de l’ordre de 15 à 20% et une proportion notable des survivants garde des séquelles neurologiques graves. Les statistiques américaines évaluent le nombre d’arrêts cardiaques intra-hospitaliers traités par réanimation cardiorespiratoire entre 370 et 750 000 par an. Rapportés à la population française, ces chiffres laissent penser que même en utilisant l’estimation la plus basse, environ 60 000 arrêts cardiaques intra-hospitaliers sont réanimés chaque année en France. Parmi les causes principales, la fibrillation ventriculaire et les tachycardies ventriculaires sont accessibles à une défibrillation par choc électrique, qui sera d’autant plus efficace qu’elle sera administrée précocement. Deux articles récents et importants issus de registres américains ont illustré le devenir de ces patients. Chan et collaborateurs (1) ont utilisé le registre américain de réanimation cardiorespiratoire, auquel participent 369 hôpitaux, pour étudier les délais de défibrillation chez 6789 patients ayant une fibrillation ventriculaire ou une tachycardie ventriculaire sans pouls survenus dans une unité d’hospitalisation (excluant ainsi, les services d’urgence, les blocs opératoires ou salles de cathétérisme et électrophysiologie). En étudiant les délais de défibrillation, ils ont observé que le délai médian était de 1 min (75e percentile à 3 minutes). Un délai supérieur à 2 minutes, qui est la recommandation américaine, était observé chez 30,1% des patients Les principaux facteurs associés à un délai long de défibrillation étaient la race noire, un motif d’hospitalisation non cardiologique, une hospitalisation dans un hôpital de moins de 250 lits et dans une unité non monitorée, et la survenue de l’arrêt en dehors des heures ouvrables. Un délai long était corrélé à une moindre survie hospitalière de façon linéaire.
Dans un deuxième article (2), Peberdy et coll. ont utilisé le même registre pour comparer la survie après arrêt cardiaque intra-hospitalier chez 86748 patients adultes hospitalisés dans 507 hôpitaux entre 2000 et 2007. Parmi ceux-ci, 68% sont survenus lors des heures ouvrables et 32% la nuit ou les week-ends. Les arrêts survenant hors heures ouvrables correspondaient à des caractéristiques de base des patients légèrement différentes, mais après ajustement sur ces différences, il persistait une franche différence de survie tant à 24 heures qu’à la sortie de l’hôpital (14,7 vs 19,8%, p<0.001) en faveur des patients ayant un arrêt aux heures ouvrables. Parmi les patients ayant un arrêt pendant la nuit, la survie était aussi médiocre le week end que pendant la semaine (14.8 et 14.6% respectivement, NS), par contre, pour les patients ayant un arrêt pendant la journée, la survie était bien meilleure pendant la semaine que pendant le week-end (20.6 vs 17.4%, p<0.001)
La première observation que l’on peut faire est que les délais de défibrillation apparaissent beaucoup plus courts que ceux qui sont obtenus en France et que nous serions bien heureux si les 2/3 des patients français hospitalisés et développant un arrêt cardiaque recevaient un choc électrique moins de 2 minutes après un arrêt cardiaque. Les moyens mis en œuvre par les hôpitaux américains pour parvenir à ces délais qui nous apparaissent brefs sont importants : disponibilité 24 h/24 d’une équipe spécialisée de réanimation dédiée aux arrêt cardiaques intra-hospitaliers (les « code teams »), numéro centralisé unique d’appel pour l’arrêt cardiaque, large dissémination des appareils de défibrillation semi-automatiques et automatiques, formation régulière de l’ensemble des personnels de santé.
La deuxième observation est la nécessité d’améliorer la prise en charge, notamment dans les circonstances, désormais bien identifiées, où celle-ci est insuffisante et le risque de mortalité ou séquelle lourde accru: patients hospitalisés en dehors des services cardiologiques (au sens large, et incluant les unités de chirurgie cardiaque) et en dehors des services monitorés, arrêts survenant en dehors des heures ouvrables (c’est-à-dire la nuit et les week-ends). Beaucoup de travail reste à faire dans l’organisation des soins, la formation des personnels et la disponibilité des appareils de défibrillation, pour pouvoir améliorer la prise en charge de l’arrêt cardiaque hospitalier et assurer une meilleure « couverture » des périodes vulnérables dans la journée et la semaine. Les données de ces deux articles sont cruciales en démontrant la fréquence du problème et son impact pronostique majeur sur la survie. Les progrès seront lents et difficiles, les moyens à mettre en œuvre seront lourds, notamment en termes de temps et de formation, mais les progrès que l’on peut espérer se chiffreront en vies sauvées et en récupération neurologique sans handicap ou avec handicap moindre.
Informations sur les auteurs
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Correspondance : PG Steg, Service de Cardiologie, Hôpital Bichat-Claude Bernard, 46 rue Henri Huchard, 75018 Paris, France, gabriel.steg{at}bch.aphp.fr
Liens financiers : PG Steg a reçu une compensation financière pour ce commentaire sous la forme d’honoraires versés par HMPublications Group.
Affiliation de l’auteur : Service de Cardiologie, Hôpital Bichat-Claude Bernard, 46 rue Henri Huchard, 75018 Paris, France
Pour le résumé de l'article original voir p 785.
Les commentaires dans le JAMA-français représentent l’opinion des auteurs et du JAMA-français, mais non pas celle de l’American Medical Association.
Bibliographie
1. Chan PS, Krumholz HM, Nichol G. Nallamothu BK and the AHA National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation Investigators. Delayed time to defibrillation after in-hospital cardiac arrest. N Engl J Med 2008;358:9-17.
PUBMED
2. Peberdy MA, Ornato JP, Larkin GL, for the National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation Investigators, . Survival from in-hospital cardiac arrest during nights and weekends. JAMA 2008;299:785-92.
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ARTICLES EN RAPPORT
Cette semaine dans le JAMA-Français
JAMA. 2008;299:727.
Texte Complet
Survie après arrêt cardiaque à l’hôpital durant les nuits et les week-ends
Mary Ann Peberdy, Joseph P. Ornato, G. Luke Larkin, R. Scott Braithwaite, T. Michael Kashner, Scott M. Carey, Peter A. Meaney, Liyi Cen, Vinay M. Nadkarni, Amy H. Praestgaard, Robert A. Berg, et Pour le National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation Investigators
JAMA. 2008;299:785.
Résumé
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