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Cette patiente est-elle atteinte de cholécystite aiguë?
Robert L. Trowbridge, MD;
Nicole K. Rutkowski, MD;
Kaveh G. Shojania, MD
Affiliations des auteurs: Department of Medicine, University of
California, San Francisco. Le Dr Trowbridge fait désormais partie du
Maine Hospitalist Service, Main Medical center, Portland. Le Dr Rutkowski fait
désormais partie du Department of Medicine, California Pacific Medical
Center, San Francisco.
Auteur chargé de la correspondance et des tirés à
part: Kaveh G. Shojania, MD, 533 Parnassus Ave, Room U137, UCSF Box 0120,
San Francisco, CA 94143-0120 (e-mail:
shojania{at}medicine.ucsf.edu).
Rédacteurs en chef en charge de la partie Examen clinique rationnel:
David L. Simel, MD, MHS, Durham Veterans Affairs Medical Center et Duke
University Medical Center, Durham NC; Drummond Rennie, MD, rédacteur en
chef adjoint, JAMA
RÉSUMÉ
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Contexte Bien que peu de patients présentant une douleur
abdominale aiguë se révèlent réellement porteurs
d'une cholécystite, poser ou exclure le diagnostic de
cholécystite est coûteux en termes de ressources
diagnostiques.
Objectif Déterminer si certains aspects des
antécédents, des examens cliniques ou des analyses biologiques
de base permettent de clairement identifier les patients qui
nécessitent des examens d'imagerie diagnostique afin de poser ou
d'exclure le diagnostic de cholécystite aiguë.
Sources des données Recherche par voie électronique
dans le Science Citation Index, Cochrane Library et dans les articles en
langue anglaise, parus entre les mois de janvier 1966 et novembre 2000, et
indexés dans MEDLINE. Nous avons également effectué des
recherches manuelles dans l'Index Medicus pour la période 1950-1965, et
étudié les références des articles et des
bibliographies identifiés d'ouvrages importants dans les domaines des
examens cliniques, de la chirurgie et de la gastroentérologie. Pour
identifier les articles pertinents parus depuis que ces recherches
détaillées ont été effectuées, nous en
avons effectué de nouvelles dans MEDLINE en juillet 2002.
Choix des études Les études qui ont été
incluses ont évalué le rôle des antécédents,
des examens cliniques et (ou) des analyses biologiques chez des adultes
présentant une douleur abdominale ou chez qui une cholécystite
aiguë était suspectée. Les études devaient
établir les données provenant d'un groupe de contrôle
exempt de cholécystite aiguë. Les définitions acceptables
de la cholécystite pouvaient provenir de sources chirurgicales,
d'examens cliniques, d'une scintigraphie hépatique à l'acide
iminodiacétique, d'une échographie du quadrant supérieur
droit ou d'une évolution clinique compatible avec la
cholécystite aiguë en l'absence d'arguments venant étayer
un autre diagnostic. Les études traitant de cholécystites
alithiasiques ont été incluses. Sur un total de 195
études, 17 remplissaient les critères d'inclusion.
Extraction des données Deux auteurs ont analysé de
façon indépendante les données provenant des 17
études incluses. Les désaccords ont été
tranchés par la discussion et par l'obtention d'un consensus avec un
troisième auteur.
Synthèse des données Aucun critère clinique ou
biologique n'est parvenu à obtenir un rapport de vraisemblance (RV)
positif suffisamment élevé ou négatif suffisamment faible
pour permettre de poser ou d'exclure le diagnostic de cholécystite
aiguë. Parmi les exceptions possibles, on trouve le signe de Murphy (RV
positif: 2,8; IC à 95 %: 0,8-8,6) et la sensibilité du quadrant
supérieur droit (RV négatif: 0,4; IC à 95 %: 0,2-1,1)
bien que, dans les deux cas, l'IC à 95 % inclue la valeur 1,0. Les
données disponibles concernant les taux de confirmation diagnostique
par laparotomie et les caractéristiques des investigations
radiologiques pertinentes laissent penser que l'impression diagnostique de
cholécystite aiguë a un RV positif de 25 à 30.
Malheureusement, la littérature disponible ne permet pas d'identifier
les combinaisons spécifiques de critères cliniques et
biologiques qui expliquent probablement ce succès diagnostique.
Conclusions Aucun critère clinique ou analyse biologique
isolé ne possède un poids suffisant pour établir ou
exclure une cholécystite sans qu'il soit nécessaire d'avoir
recours à des analyses complé-mentaires (par exemple
échographie du quadrant supérieur droit). Les combinaisons de
certains symptômes, signes et critères biologiques
possèdent probablement un RV plus utile et confortent les impressions
diagnostiques des médecins expérimentés. En attendant
d'autres recherches permettant de caractériser les probabilités
pré-tests associées aux différents tableaux cliniques,
l'évaluation des patients qui présentent une douleur abdominale
suggérant une cholécystite continuera à reposer sur la
gestalt clinique et l'imagerie diagnostique.
JAMA. 2003;289:80-86.
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