Contexte Les bêtabloquants restent peu prescrits en
dépit de leur efficacité bien documentée pour
améliorer le pronostic de l'insuffisance cardiaque. Leur prescription a
pu être limitée du fait que leur introduction produit peu
d'effets immédiats et entraîne des risques importants.
Objectif Il s'agissait d'évaluer les effets précoces
du carvédilol, un bêtabloquant, chez des patients en insuffisance
cardiaque sévère.
Schéma et patients Nous avons réalisé une
étude randomisée, en double aveugle contre placebo entre le 28
octobre 1997 et le 20 mars 2000 dans 334 centres hospitaliers de 21 pays chez
2 289 patients présentant des symptômes d'insuffisance cardiaque
au repos ou lors d'un effort minime, cliniquement normovolémiques et
ayant une fraction d'éjection ventriculaire inférieure à
25 %.
Intervention Les patients étaient randomisés pour
recevoir du carvédilol, en commençant par une posologie de 3,125
mg deux fois par jour puis en augmentant jusqu'à une posologie cible de
25 mg par jour (n = 1 156), ou un placebo (n = 1 133) en plus du traitement
habituel de leur insuffisance cardiaque.
Critères principaux de jugement Ils comprenaient le
décès, l'hospitalisation ou la sortie permanente de
l'étude, de même que la survenue d'effets indésirables au
cours des huit premières semaines de traitement.
Résultats Le groupe carvédilol n'a eu aucune
augmentation du risque cardio-vasculaire, au contraire moins de patients sont
décédés (19 contre 25; risque relatif [RR]: 0,75
(intervalle de confiance à 95 %: 0,41-1,35), sont
décédés ou ont été hospitalisés (134
contre 153; RR: 0,85; IC 95 %: 0,67-1,07) ou sontdécédés,
ont été hospitalisés ou ont cessé
définitivement le traitement à l'étude (162 contre 188;
RR: 0,83; IC 95%: 0,68-1,03). Ces effets ont été similaires en
direction et en importance à ceux observés au cours de
l'ensemble de l'étude, et particulièrement nets chez 624
patients ayant eu une décompensation récente ou
récidivante ou une fraction d'éjection ventriculaire gauche
très altérée. Des différences en faveur du
carvédilol sont apparues dès 14-21 jours après
introduction du traitement. L'aggravation de l'insuffisance cardiaque a
été le seul effet indésirable sévère avec
une fréquence supérieure à 2 % et a été
observée avec la même fréquence dans les groupes placebo
et carvédilol (6,4 % contre 5,1 %).
Conclusions Ces données suggèrent que, chez des
patients normovolémiques, la relation bénéfice/risque
lors de l'introduction du carvédilol est similaire à celle
observée avec le traitement au long cours. Nos observations devraient
apporter l'assurance nécessaire pour encourager une utilisation plus
large que garantissent les résultats des essais cliniques au long
cours.
JAMA. 2003 ; 289 : 712-718.
