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Résultats à un an de l'étude randomisée TIME

Matthias Pfisterer, MD, FESC, FAHA; Peter Buser, MD; Stefan Osswald, MD; Urs Allemann, MD; Wolfgang Amann, MD; Walter Angehrn, MD; Eric Eeckhout, MD; Paul Erne, MD; Werner Estlinbaum, MD; Gabriela Kuster, MD; Tiziano Moccetti, MD; Barbara Naegeli, MD; Peter Rickenbacher, MD; pour les investigateurs du Trial of Invasive versus Medical therapy in Elderly patients (TIME)

Affiliations des auteurs: Departments of Cardiology, University Hospitals, Basel, Zurich, Lausanne, State Hospitals, St Gallen, Triemli Zurich, Lucerne, Liestal, Lugano, Bruderholz et Claraspital Basel, Switzerland.

Correspondance et tirés-à-part: Matthias Pfisterer, MD, FESC, FAHA, Department of Cardiology, University Hospital, Petersgraben 4, CH-Basel, Switzerland (e-mail: pfisterer{at}email.ch)

RÉSUMÉ
Contexte Le rapport risque-bénéfice comparant une prise en charge invasive à un traitement médical chez des personnes âgées ayant une maladie coronarienne chronique symptomatique reste mal défini. L'étude TIME (Trial of Invasive versus Medical Therapy in Elderly Patients) a récemment montré les bénéfices précoces sur la qualité de vie du traitement invasif chez les personnes âgées de 75 ans ou plus, en dépit d'un certain excès de la mortalité.

Objectif Évaluer l'intérêt à long terme d'une prise en charge invasive par rapport à un traitement médical de la maladie coronarienne chronique chez des patients âgés, en termes de qualité de vie et de prévention des événements cardiaques indésirables majeurs.

Schéma Analyse du suivi à un an de TIME, un essai randomisé prospectif avec inclusion entre février 1996 et novembre 2000.

Contexte et participants Au total, 282 patients ayant un angor de classe 2 ou plus selon la classification de la Canadian Cardiac Society en dépit d'un traitement par deux anti-angoreux ou plus, ayant survécu les six premiers mois après leur inclusion dans TIME (âge moyen: 80 ans [extrêmes: 75-91 ans]; 42 % de femmes), inclus dans 14 centres en Suisse.

Interventions Les participants étaient randomisés vers une coronarographie avec revascularisation (en cas de faisabilité) (n = 140 survivant six mois) ou vers un traitement médical optimal (n = 142 survivant six mois).

Critères principaux de jugement La qualité de vie, évaluée par un questionnaire standardisé; les événements cardiaques indésirables majeurs (décès, infarctus du myocarde non fatal ou hospitalisation pour syndrome coronarien aigu) après une année.

Résultats Après un an, les améliorations de l'angor et de la qualité de vie persistaient avec les deux traitements par rapport aux valeurs initiales, mais la différence précoce en faveur du traitement invasif avait disparu. Chez les patients ayant eu un traitement invasif, il y avait plus de probabilité d'hospitalisations ultérieures accompagnées de revascularisation (10 % versus 46 %; risque relatif: 0,19; intervalle de confiance à 95 %: 0,11-0,32; p < 0,001). Cependant, la mortalité à un an (11,1 % pour le traitement invasif; 8,1 % pour le traitement médical; RR: 1,51; IC 95 %: 0,72-3,16; p = 0,28), et les décès ou les infarctus du myocarde non fatals (17,0 % pour le traitement invasif; 19,6 % pour le traitement médical; RR: 0,90; IC 95 %: 0,53-1,53; p = 0,71) n'étaient pas significativement différents. Les taux globaux d'événements cardiaques indésirables majeurs ont été plus élevés avec le traitement médical après six mois (49,3 % contre 19,0 % pour le traitement invasif; p < 0,001), une différence ayant augmenté jusqu'à 64,2 % versus 25,5 % après 12 mois (p < 0,001).

Conclusions En comparaison avec les différences des résultats plus précoces, le pronostic à un an des patients âgés ayant un angor chronique est similaire en ce qui concerne les symptômes, la qualité de vie, les infarctus non fatals et les décès en utilisant une stratégie thérapeutique invasive par rapport un traitement médical optimal dans cette analyse en intention de traiter. L'approche invasive comporte un risque précoce d'intervention, alors que le traitement médical implique un risque de presque 50 % d'hospitalisation ultérieure et de revascularisation.

JAMA. 2003;289:1117-1123.