Cet Article  • Version anglaise  • Sauvegarder dans Citation Manager  • Permissions  Contenu en rapport  • Articles similaires dans ce journal

Quelle est la corrélation entre la pratique clinique et les études randomisées?

Alan S. Go, MD; Elaine M. Hylek, MD, MPH; Yuchiao Chang, PhD; Kathleen A. Phillips; Lori E. Henault, MPH; Angela M. Capra, MA; Nancy G. Jensvold, MPH; Joe V. Selby, MD, MPH; Daniel E. Singer, MD


RÉSUMÉ
Contexte Il a été montré dans les études randomisées que la warfarine est efficace pour prévenir les thrombo-embolies de la fibrillation auriculaire (FA), mais son efficacité et sa tolérance en pratique clinique sont moins évidentes.

Objectif Evaluer l'effet de la warfarine sur le risque thrombo-embolique, hémorragique et de décès dans la fibrillation auriculaire dans un environnement normal de soins.

Schéma Etude de cohorte regroupée entre le 1^er juillet 1996 et le 31 décembre 1997 et suivi jusqu'au 31 août 1999.

Contexte Importante organisation de soins en Californie du nord.

Patients Parmi les 13 559 adultes ayant une fibrillation auriculaire non valvulaire, 11 526 ont été évalués, dont 43% étaient des femmes, avec un âge moyen de 71 ans, sans contre-indications connues à une anticoagulation initialement.

Critères principaux de jugement Accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique, embolie périphérique, hémorragie et décès en fonction de l'utilisation de la warfarine et du statut de comorbidité, déterminé par les banques de données informatisées, la revue des dossiers médicaux et les registres de mortalité de l'état.

Résultats Chez les 11 526 patients, 397 nouveaux événements thrombo-emboliques (372 AVC ischémiques, 25 embolies périphériques) sont survenus au cours de 25 341 personnes-années de suivi et le traitement par la warfarine a été associé à une diminution de 51% (intervalle de confiance à 95% [IC]: 39%-60%) du risque de thrombo-embolisme par rapport à l'absence de traitement par warfarine (soit absence de traitement antithrombotique soit aspirine) après ajustement sur les facteurs confondants potentiels et la probabilité de recevoir de la warfarine. La warfarine a été efficace pour diminuer le risque thrombo-embolique en présence ou en absence de facteurs de risque d'AVC. Une analyse cas-témoins a estimé à 64% la réduction des chances de thrombo-embolisme avec la warfarine par rapport à l'absence de traitement antithrombotique. La warfarine a été également associée à une diminution du risque de mortalité de toutes causes (risque relatif ajusté: 0,69; IC 95%: 0,61-0,77). Les hémorragies intra-crâniennes ont été peu fréquentes, mais la fréquence a été modérément plus élevée chez ceux prenant la warfarine par rapport à ceux n'en prenant pas (0,46 vs 0,23 pour 100 personnes-années, respectivement; P = 0,003, risque relatif ajusté: 1,97; IC 95%: 1,24-3,13). Cependant, la warfarine n'a pas été associée à une augmentation du risque ajusté d'hémorragie majeure non intra-crânienne. Les effets de la warfarine ont été similaires lorsque les patients ayant des contre-indications ont été analysés séparément ou regroupés avec ceux sans contre-indications (cohorte totale: 13 559).

Conclusions La warfarine est très efficace en pratique clinique dans la prévention des AVC ischémiques chez les patients ayant une fibrillation auriculaire alors que l'augmentation absolue du risque d'hémorragie intra-crânienne est faible. Les résultats des essais randomisés sur l'anticoagulation se reflètent bien en pratique clinique chez les patients ayant une FA.

JAMA. 2003;290:2685-2692.