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PAGE DU PRATICIEN
Ce patient a-t-il une embolie pulmonaire?
Sanjeev D. Chunilal, MB, ChB, FRACP, FRCPA;
John W. Eikelboom, MBBS, MSc, FRACP, FRCPA;
John Attia, MD, PhD, FRCPC;
Massimo Miniati, MD;
Akbar A. Panju, MBChB, FRCPC;
David L. Simel, MD;
Jeffrey S. Ginsberg, MD, FRCPC
Affiliations des auteurs: Department of Medicine, McMaster
University, Hamilton, Ontario; Department of Haematology, The Queen Elisabeth
Hospital, Woodville, South Australia, Australia; Department of Haematology,
Royal Perth Hospital, Perth, Australia; Center for Clinical Epidemiology and
Biostatistics, University of Newcastle, Newcastle, Australia; Institute of
Clinical Physiology, National Research Council of Italy, Pisa; Henderson
Division, Hamilton Health Sciences Corporation, Hamilton, Ontario; et Veterans
Affairs Medical Center and Department of Medicine, Duke University, Durham,
NC.
Correspondance: Jeffrey S. Ginsberg, MD, FRCPC, Department of Medicine,
McMaster University, HSC 3X28, 1200 Main St W, Hamilton, Ontario, Canada L8N
3Z5 (e-mail:
ginsbrgj{at}mcmaster.ca).
RÉSUMÉ
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Contexte Le sens clinique d'un praticien expérimenté
lui permet d'estimer la probabilité pré-test d'embolie
pulmonaire que viennent compléter les actes diagnostiques tels que la
scintigraphie de perfusion. On ignore cependant si les tests prédictifs
récemment développés, fondés sur les
données de l'examen clinique, ont la même fiabilité. Si
tel était le cas, ces tests cliniques auraient une grande valeur car
ils pourraient être utilisés par des professionnels de
santé moins aguerris afin de simplifier le diagnostic d'embolie
pulmonaire. De récentes études ont montré qu'en associant
une faible probabilité pré-test (évaluée sur des
données prédictives cliniques) et un taux normal de
D-dimère, il était possible d'écarter, de façon
fiable, le diagnostic d'embolie pulmonaire, sans qu'il soit nécessaire
de poursuivre les investigations.
Objectif Apprécier et démontrer la fiabilité
d'une évaluation pré-test de probabilité d'embolie
pulmonaire en comparant l'approche clinique et les échelles
prédictives cliniques.
Origine des données Nous avons fait des recherches dans la
base de données de MEDLINE, à partir des articles pertinents
publiés entre 1966 et mars 2003. Nous avons également
analysé les références bibliographiques de ces articles
pour y rechercher d'autres publications utiles.
Sélection des études Pour être prises en compte
dans l'analyse, les études devaient porter sur des patients inclus
consécutivement et non sélectionnés; les médecins
participant aux études, ignorant les résultats des tests
diagnostiques devaient estimer la probabilité pré-test d'embolie
pulmonaire; enfin le diagnostic final d'embolie pulmonaire devait être
fondé sur des méthodes diagnostiques validées.
Extraction des données Trois personnes ont passé en
revue de façon indépendante titres et résumés pour
inclure les études. Une première recherche dans MEDLINE a permis
d'identifier 1 709 études, dont 16 ont été retenues pour
l'analyse finale, incluant 8 306 patients.
Synthèse des données Dans 7 études, une
approche stratégique clinique permettait de répartir les
patients en trois catégories de probabilité pré-test,
faible, moyenne ou haute. Les taux d'embolie pulmonaire observés y
étaient, respectivement, de 8 à 19 %, de 26 à 47 % et de
46 à 91 %. Des échelles de prédiction clinique ont
été utilisées dans 10 études avec une embolie
pulmonaire confirmée respectivement dans 3 à 28 %, 16 à
46 % et 38 à 98 % pour les groupes de probabilité
pré-test faible, moyenne ou haute.
Conclusions L'approche clinique de praticiens
expérimentés et les échelles de prédiction
clinique utilisées par des médecins plus ou moins
chevronnés ont fait preuve de la même fiabilité dans la
discrimination des patients à probabilité pré-test
faible, moyenne, ou haute d'embolie pulmonaire. Nous sommes favorables
à l'utilisation d'une échelle prédictive clinique qui a
démontré sa fiabilité aux mains de cliniciens moins
expérimentés.
JAMA. 2003;290:2849-2858.
ARTICLE EN RAPPORT
Embolie pulmonaire
Sharon Parmet, Cassio Lynm, et Richard M. Glass
JAMA. 2004;291:59.
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