Contexte Les endocardites compliquées de la valve native du
côté gauche entraînent une morbidité et une
mortalité significatives chez les adultes. Les bénéfices
supposées de la chirurgie valvulaire restent à prouver en raison
de l'absence d'essais randomisés comparatifs.
Objectif Déterminer si la chirurgie valvulaire est
associée à une réduction de la mortalité chez les
adultes atteints d'une endocardite compliquée de la valve native du
côté gauche.
Schéma et contexte Etude rétrospective et descriptive
de cohorte menée entre janvier 1990 et janvier 2000 dans 7
hôpitaux du Connecticut. Des analyses de propension ont
été utilisées pour contrôler les biais de la
randomisation thérapeutique et les déséquilibres
pronostiques.
Patients Parmi les 513 adultes ayant une endocardite
compliquée de la valve native du côté gauche, 230 (45%)
ont eu une chirurgie valvulaire et 283 (55%) ont reçu seulement un
traitement médical.
Critère principal de jugement Mortalité de toutes
causes au 6e mois après le début.
Résultats Au cours de la période de six mois suivant
le début, 131 patients (26%) sont décédés. Dans
les analyses non ajustées, la chirurgie valvulaire a été
associée à une diminution de la mortalité (16% vs 33%;
risque relatif [RR]: 0,43; intervalle de confiance à 95% [IC]:
0,29-0,63; P < 0,001). Après ajustement sur les variables
initiales associées à la mortalité (dont le centre
hospitalier, la comorbidité, l'insuffisance cardiaque congestive,
l'étiologie microbienne, l'état immunitaire, les anomalies
mentales et les infections réfractaires), la chirurgie valvulaire
restait associée à une diminution de la mortalité (RR
ajusté: 0,35; IC 95%: 0,23-0,54; P < 0,02). Dans d'autres
analyses sur 218 patients appariés selon les scores de propension, la
chirurgie valvulaire restait associée à une diminution de la
mortalité (15% vs 28%; RR: 0,45; IC 95%: 0,23-0,86; P = 0,01).
Après ajustement complémentaire sur les variables qui
contribuent à l'hétérogénéité et qui
sont des facteurs confondants au sein du groupe apparié selon les
scores de propension, le traitement chirurgical restait significativement
associé à une mortalité plus basse (RR: 0,40; IC 95%:
0,18-0,91; P = 0,03). Dans ce groupe apparié, les patients
ayant une insuffisance cardiaque congestive modérée à
sévère avaient avec la chirurgie valvulaire la réduction
la plus importante de la mortalité (14% vs 51%; RR: 0,22; IC 95%:
0,09-0,53; P = 0,001).
Conclusions La chirurgie valvulaire chez les patients ayant une
endocardite compliquée de la valve native du côté gauche a
été indépendamment associée à une
diminution de la mortalité à six mois après ajustement
à la fois sur les variables initiales associées à la
propension de subir une chirurgie valvulaire et sur les variables initiales
associées à la mortalité. La diminution de la
mortalité a été particulièrement évidente
chez les patients ayant une insuffisance cardiaque congestive
modérée à sévère.
JAMA. 2003;290:3207-3214.
