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Un essai contrôlé randomisé

Jan A. Staessen, MD, PhD; Elly Den Hond, PhD; Hilde Celis, MD; Robert Fagard, MD, PhD; Louis Keary, MD; Guy Vandenhoven, MD; Eoin T. O'Brien, MD, FRCP; Pour les investigateurs de l'essai Treatment of Hypertension Based on Home or Office Blood Pressure (THOP)

Affiliations des auteurs: Study Coordinating Centre, Hypertension and Cardiovascular Rehabilitation Unit, Department of Molecular and Cardiovascular Research, University of Leuven, Leuven, Belgium; the Blood Pressure Unit, Beaumont Hospital et Department of Clinical Pharmacology, Royal College of Surgeons à Dublin, Irlande; et AstraZeneca NV, Bruxelles, Belgique.

Correspondance: Jan A. Staessen, MD, PhD, FAHA, Studiecoördinatiecentrum, Laboratorium Hypertensie, Campus Gasthuisberg, Herestraat 49, B-3000 Leuven, Belgium (jan.staessen{at}med.kuleuven.ac.be).

RÉSUMÉ
Contexte L'auto-évaluation de la pression artérielle est de plus en plus utilisée dans la pratique clinique. Une nouvelle étude est, cependant, nécessaire pour en connaître les conséquences sur le traitement de l'hypertension artérielle (HTA).

Objectif Comparer l'utilisation de la mesure de la pression artérielle (PA) au cabinet du médecin et celle de cette mesure à domicile dans le traitement des patients hypertendus.

Plan expérimental, cadre et participants Un essai contrôlé randomisé en aveugle a été mené entre mars 1997 et avril 2002 dans 56 cabinets de consultation de médecins généralistes et 3 services de consultations externes hospitalières en Belgique, et dans un centre médical spécialisé dans l'HTA à Dublin, Irlande. Quatre cent participants ayant une PA diastolique (PAD), mesurée au cabinet du médecin, supérieure ou égale à 95 mm Hg ont été inclus dans l'étude et suivis pendant 1 an.

Interventions Le traitement médicamenteux antihypertenseur a été adapté pas à pas en se fondant soit sur l'auto-évaluation de la PAD à domicile (moyenne de 6 mesures par jour durant 1 semaine; n = 203), soit sur la moyenne de 3 relevés de la PAD en position assise au cabinet du médecin (n = 197). Si la PAD servant de guide au traitement était supérieure aux valeurs cibles (> 89 mm Hg), égale (80-89 mm Hg) ou inférieure (< 80 mm Hg), un médecin tenu dans l'ignorance de la méthode attribuée par randomisation agissait respectivement en augmentant le traitement antihypertenseur, en le laissant à l'identique ou en le diminuant.

Principaux critères de jugement Niveaux de PA au cabinet et à domicile, PA ambulatoire sur 24 heures, puissance du traitement médicamenteux, masse ventriculaire gauche évaluée par électrocardiographie et échocardiographie, symptômes rapportés au moyen d'un questionnaire et coûts de traitement.

Résultats A la fin de l'étude (médiane de suivi: 350 jours; intervalle interquartile: 326-409 jours), plus de patients dans le groupe PA à domicile que dans le groupe PA au cabinet avaient arrêté le traitement antihypertenseur (25,6 % versus 11,3 %; p < 0,001), sans différence significative dans le pourcentage de patients ayant évolué vers un traitement polymédicamenteux (38,7 % versus 45,1 %; p = 0,14). Les mesures finales de PA relevées au cabinet, à domicile et en ambulatoire sur 24 heures ont été plus élevées (p < 0,001) dans le groupe PA à domicile que dans le groupe PA au cabinet. Les différences moyennes de PA systoliquesdiastoliques, ajustées sur les valeurs de départ, entre le groupe PA à domicile et le groupe PA au cabinet ont été, respectivement, de 6,8/3,5 mm Hg, 4,9/2,9 mm Hg et 4,9/2,9 mm Hg. La masse ventriculaire gauche et les symptômes rapportés ont été similaires dans les 2 groupes. Les coûts, pour 100 patients suivis pendant 1 mois, n'ont été que légèrement plus faibles dans le groupe PA à domicile (3 875 versus 3522 ; p = 0,04).

Conclusions Adapter le traitement antihypertenseur en se fondant sur la PA à domicile plutôt que sur la PA au cabinet médical a conduit à avoir un traitement médicamenteux moins intensif et des coûts de traitement très légèrement inférieurs, mais également un moins bon contrôle de la PA, sans différences dans le bien-être général des patients et de la masse ventriculaire gauche. L'auto-évaluation a également permis d'identifier les patients ayant une HTA par "effet blouse blanche". Nos constatations montrent l'intérêt, pour évaluer la PA, d'une stratégie pas à pas dans laquelle l'auto-évaluation et la surveillance ambulatoire sont des méthodes complémentaires de la mesure traditionnelle de la PA au cabinet; elles mettent en lumière la nécessité pour établir un éventail des valeurs normales de la PA mesurée à domicile d'effectuer des études prospectives s'intéressant au devenir des patients.

JAMA. 2004;291:955-964.