Contexte Certains pensent que le Canada, en conservant une attitude
restrictive vis-à-vis des assurances sociales privées, garde
l'élite socio-économique dans le système public. Ses
demandes et son influence permet ainsi d'élever le standard des
services pour tous les citoyens canadiens. Est-ce une représentation
valide du système sanitaire canadien?
Objectifs Explorer comment les patients ayant eu un infarctus aigu
du myocarde et venant de différents milieux socio-économiques
perçoivent les soins au sein du système de couverture maladie
universelle du Canada et corréler le contexte des patients et leur
perception avec la réalité des soins reçus.
Schéma, environnement et patients Etude prospective et
descriptive de cohorte avec un suivi par téléphone 30 jours
après un IDM aigu chez 2 256 patients sortis de 53 hôpitaux de
l'Ontario, Canada, entre décembre 1999 et juin 2002.
Critères principaux de jugement Utilisation des services
spécialisés en cardiologie; satisfaction vis-à-vis des
soins; volonté de payer directement pour un service plus rapide ou pour
avoir plus de choix et mortalité en fonction du revenu et de
l'éducation, avec un ajustement sur l'âge, le sexe, l'ethnie, les
facteurs cliniques, les possibilités d'angiographie de l'hôpital
ayant fait l'admission et résidence urbaine ou rurale.
Résultats Par rapport aux patients dans des strates
socio-économiques inférieures, les patients plus aisés ou
ayant une meilleure éducation avaient plus de probabilité de
bénéficier d'une coronarographie (67,8% vs 52,8%; P
< 0,001), d'avoir une réhabilitation cardiaque (43,9% vs 25,6%;
P < 0,001) ou d'être suivis par un cardiologue (56,7% vs
47,8%; P < 0,001). Ces différences socio-économiques
dans les soins cardiologiques persistaient après ajustement sur les
facteurs confondants. En dépit de soins plus spécialisés,
les patients ayant un statut socioéconomique plus élevé
avaient plus de probabilité d'être insatisfaits de leur
facilité d'accès à des soins spécialisés
(RR ajustés: 2,02; intervalle de confiance à 95%: 1,20-3,32) et
d'être favorables à des règlements payants directs pour
avoir un accès plus rapide à une sélection plus large
d'options thérapeutiques (respectivement 30% vs 15% pour les patients
ayant des revenus de 60 000 dollars canadiens ou plus par rapport à 30
000 dollars canadiens ou moins; P < 0,001). Après
ajustement sur les caractéristiques initiales, le statut
socio-économique n'était pas significativement associé
à la mortalité après un an de suivi à la suite
d'une hospitalisation pour IDM aigu.
Conclusions Par rapport à ceux ayant des revenus plus faibles
ou ayant moins d'éducation, les classes sociales moyennes et
aisées canadiennes ont un accès préférentiel aux
services sanitaires au sein du service public d'assurance maladie mais
continuent de préférer une autre couverture sociale ou un
paiement direct des services de soins.
JAMA. 2004;291:1100-1107.
