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  Vol. 291 No. 5, Mai 2004 TABLE OF CONTENTS
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Le pontage coronaire sans CEC comparé à la chirurgie conventionnelle: perméabilité des greffons, précoce et à un an, coût, qualité de vie

Un essai randomisé

John D. Puskas, MD, MSc; Willis H. Williams, MD; Elizabeth M. Mahoney, ScD; Philip R. Huber, MD; Peter C. Block, MD; Peggy G. Duke, MD; James R. Staples, MD; Katherine E. Glas, MD; J. Jeffrey Marshall, MD; Mark E. Leimbach, MD; Susan A. McCall, RN; Rebecca J. Petersen, RN; Dianne E. Bailey, RN, PA-C; William S. Weintraub, MD; Robert A. Guyton, MD

Affiliations des auteurs: Divisions of Cardiothoracic Surgery, Cardiology et Cardiac Anesthesiology, Emory University School of Medicine et Emory Center for Outcomes Research, Atlanta, Ga et le New England Research Institutes, Watertown, Mass.

Correspondance: John D. Puskas, MD, MSc, Crawford Long Hospital, Sixth Floor, Medical Office Tower, 550 Peachtree St NE, Atlanta, GA 30308 (john_puskas{at}emoryhealthcare.org).


RÉSUMÉ

Contexte Les essais antérieurs portant sur la chirurgie de pontage coronaire sans circulation extracorporelle (CEC) ont inclus des patients sélectionnés et n'ont pas évalué avec rigueur la perméabilité des greffons à long terme. Un rapport préliminaire a montré que cette technique permettait d'améliorer l'évolution à l'hôpital, d'obtenir une revascularisation myocardique de qualité identique et de raccourcir les durées de séjour, lorsqu'on la comparait à la chirurgie conventionnelle de pontage coronaire.

Objectif Evaluer la perméabilité des greffons, l'évolution clinique, la qualité de vie et le coût de l'intervention, tant à l'hôpital qu'après une année de suivi.

Schéma, contexte et patients Essai contrôlé randomisé chez des patients non sélectionnés sur leur anatomie coronaire, leur fonction ventriculaire ou leurs co-morbidités, inclus entre le 10 mars 2000 et le 20 août 2001 dans un centre universitaire des Etats-Unis d'Amérique. Deux cents patients au total ont été inclus; 3 ont été écartés après randomisation en raison d'une chirurgie mitrale (plastie ou remplacement valvulaire). Le suivi a porté sur ces 197 patients à 30 jours et 185 d'entre eux à un an.

Interventions Une intervention chirurgicale soit par pontage sans CEC, soit par pontage conventionnel. Le chirurgien avait une grande expérience de la chirurgie sans CEC; les patients ont ensuite été pris en charge selon un protocole de double-insu.

Critères de jugement principaux La perméabilité des greffons évaluée par coronarographie avant la sortie de l'hôpital puis à un an; la qualité de vie liée à l'état de santé; et enfin le coût de l'hospitalisation initiale et d'éventuels séjours ultérieurs.

Résultats La perméabilité des greffons était la même dans les deux groupes sans et avec CEC à 30 jours (différence absolue de 1,3 %; intervalle de confiance [IC] à 95 %, -0,66 % à 3,31 %; p = 0,19) ainsi qu'à un an (différence absolue de -2,2 %; IC à 95 %, -6,1 % à 1,7 %; p = 0,27). L'incidence des décès, accidents vasculaires cérébraux, infarctus du myocarde, angor résiduel et réinterventions a été la même à 30 jours et 1 an. Il n'a pas été non plus observé de différence significative pour la qualité de vie liée à l'état de santé. Le coût total moyen du séjour par patient à la sortie de l'hôpital a été inférieur de 2 272 dollars (IC à 95 %, 755 à 3 732 dollars) pour la chirurgie sans CEC (p = 0,002), la différence à un an étant de 1955 dollars (IC à 95 %, -766 dollars à 4 727 dollars), soit une valeur de p à 0,08.

Conclusions Au cours de cet essai randomisé effectué par un seul chirurgien chez des patients non sélectionnés, et comportant une évaluation angiographique au cours du suivi, la chirurgie de pontage coronaire sans CEC a permis d'obtenir la même perméabilité des greffons que la méthode conventionnelle, que ce soit à la fin du séjour hospitalier ou à un an. L'évolution clinique et la qualité de vie étaient semblables dans les deux groupes, aussi bien au trentième jour qu'à un an. Le coût du traitement s'est révélé plus faible chez les patients opérés sans CEC. Cette méthode pourrait donc permettre une revascularisation complète, durable et à un moindre coût.

JAMA. 2004;291:1841-1849.



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Pontage coronaire sans CEC—Prêt pour entrer dans la danse?
Eric D. Peterson et Daniel B. Mark
JAMA. 2004;291:236-237.
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