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Le pontage coronaire sans CEC comparé à la chirurgie conventionnelle: perméabilité des greffons, précoce et à un an, coût, qualité de vie.Un essai randomisé
John D. Puskas, MD, MSc;
Willis H. Williams, MD;
Elizabeth M. Mahoney, ScD;
Philip R. Huber, MD;
Peter C. Block, MD;
Peggy G. Duke, MD;
James R. Staples, MD;
Katherine E. Glas, MD;
J. Jeffrey Marshall, MD;
Mark E. Leimbach, MD;
Susan A. McCall, RN;
Rebecca J. Petersen, RN;
Dianne E. Bailey, RN, PA-C;
William S. Weintraub, MD;
Robert A. Guyton, MD
RÉSUMÉ
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Contexte Les essais antérieurs portant sur la chirurgie de
pontage coronaire sans circulation extracorporelle (CEC) ont inclus des
patients sélectionnés et n'ont pas évalué avec
rigueur la perméabilité des greffons à long terme. Un
rapport préliminaire a montré que cette technique permettait
d'améliorer l'évolution à l'hôpital, d'obtenir une
revascularisation myocardique de qualité identique et de raccourcir les
durées de séjour, lorsqu'on la comparait à la chirurgie
conventionnelle de pontage coronaire.
Objectif Evaluer la perméabilité des greffons,
l'évolution clinique, la qualité de vie et le coût de
l'intervention, tant à l'hôpital qu'après une année
de suivi.
Schéma, contexte et patients Essai contrôlé
randomisé chez des patients non sélectionnés sur leur
anatomie coronaire, leur fonction ventriculaire ou leurs co-morbidités,
inclus entre le 10 mars 2000 et le 20 août 2001 dans un centre
universitaire des Etats-Unis. Deux cents patients au total ont
été inclus; 3 ont été écartés
après randomisation en raison d'une chirurgie mitrale (plastie ou
remplacement valvulaire). Le suivi a porté sur ces 197 patients
à 30 jours et 185 d'entre eux à un an.
Interventions Une intervention chirurgicale soit par pontage sans
CEC, soit par pontage conventionnel. Le chirurgien avait une grande
expérience de la chirurgie sans CEC; les patients ont ensuite
été pris en charge selon un protocole de double-insu.
Critères de jugement principaux La perméabilité
des greffons évaluée par coronarographie avant la sortie de
l'hôpital puis à un an; la qualité de vie liée
à l'état de santé; et enfin le coût de
l'hospitalisation initiale et d'éventuels séjours
ultérieurs.
Résultats La perméabilité des greffons
était la même dans les deux groupes sans et avec CEC à 30
jours (différence absolue de 1,3 %; intervalle de confiance [IC]
à 95 %, - 0,66 % à 3,31 %; p = 0,19) ainsi qu'à un an
(différence absolue de - 2,2 %; IC à 95 %, - 6,1 % à 1,7
%; p = 0,27). L'incidence des décès, accidents vasculaires
cérébraux, infarctus du myocarde, angor résiduel et
réinterventions a été la même à 30 jours et
1 an. Il n'a pas été non plus observé de
différence significative pour la qualité de vie liée
à l'état de santé. Le coût total moyen du
séjour par patient à la sortie de l'hôpital a
été inférieur de 2272 dollars (IC à 95 %, 755
à 3732 dollars) pour la chirurgie sans CEC (p = 0,002), la
différence à un an étant de 1955 dollars (IC à95
%, - 766 dollars à 4727 dollars), soit une valeur de p à
0,08.
Conclusions Au cours de cet essai randomisé effectué
par un seul chirurgien chez des patients non sélectionnés, et
comportant une évaluation angiographique au cours du suivi, la
chirurgie de pontage coronaire sans CEC a permis d'obtenir la même
perméabilité des greffons que la méthode conventionnelle,
que ce soit à la fin du séjour hospitalier ou à un an.
L'évolution clinique et la qualité de vie étaient
semblables dans les deux groupes, aussi bien au trentième jour
qu'à un an. Le coût du traitement s'est
révélé plus faible chez les patients opérés
sans CEC. Cette méthode pourrait donc permettre une revascularisation
complète, durable et à un moindre coût.
JAMA. 2004;291:1841-1849.
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