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Warren J. McIsaac, MD, MSc; James D. Kellner, MD, MSc; Peggy Aufricht, MD; Anita Vanjaka, MSc; Donald E. Low, MD


RÉSUMÉ
Contexte Les récentes directives pour la prise en charge des pharyngites varient dans leurs recommandations pour le traitement antibiotique empirique et la nécessité d'une confirmation bactériologique de la présence d'un streptocoque du groupe A (SGA).

Objectif Evaluer l'impact des recommandations contenues dans les directives et les autres approches pour l'identification et le traitement des pharyngites à SGA chez les enfants et les adultes.

Schéma, environnement et participants Des cultures pharyngées et des tests antigéniques rapides ont été réalisés chez 787 enfants et adultes âgés de 3 à 69 ans et présentant de maux de gorge aigus dans une consultation de médecine familiale à Calgary, Alberta, entre Septembre 1999 et août 2002. Les recommandations de deux directives (celles de la Infectious Diseases Society of America et celles des American College of Physicians-American Society of Internal Medicine/American Academy of Family Physicians/US Centers for Disease Control and Prevention) ont été comparées avec le test rapide uniquement, un élément clinique pronostique (à savoir le score Centor modifié) et un critère standard de traitement dans le cas d'une positivité des résultats du prélèvement pharyngé.

Critères principaux de jugement La sensibilité et la spécificité de chaque stratégie pour identifier une pharyngite à SGA, le nombre total d'antibiotiques recommandés et les prescriptions inutiles d'antibiotiques.

Résultats Chez les enfants, la sensibilité du dépistage d'une infection à streptocoque variait de 85,8% (133/155; intervalle de confiance à 95% [IC]: 79,3%-90,0%) pour le test rapide à 100% pour les cultures de tous les enfants. Chez les adultes, la sensibilité variait de 76,7% (56/73; IC 95%: 65,4%-85,8%) pour le test rapide sans confirmation par culture des résultats négatifs à 100% pour les cultures de tous les adultes. Chez les enfants, la spécificité allait de 90,3% (270/299; IC 95%: 86,4%-93,4%) pour le score de Centor modifié et les cultures pharyngées à 100% pour les cultures de tous. Chez les adultes, la spécificité variait de 43,8% (114/260; IC 95%: 37,7%-50,1%) pour le traitement empirique sur la base d'un score de Centor modifié de 3 ou 4 à 100% pour les cultures de tous. Les prescriptions totales d'antibiotiques ont été moins importantes avec le test rapide (24,7% [194/787]; IC 95%: 21,7%-27,8%) et plus élevées avec un traitement empirique chez les adultes à haut risque (45,7% [360/787]; IC 95%: 42,2%-49,3%) en raison d'un important taux de prescriptions inutiles chez les adultes (43,8% [146/333]; IC 95%: 38,4%-49,4%).

Conclusions Les recommandations contenues dans les directives pour l'utilisation sélective de cultures pharyngées sans traitement antibiotique, en se basant seulement sur les résultats du test de détection rapide ou d'une culture pharyngée peuvent diminuer l'usage inutile d'antibiotiques dans le traitement des pharyngites. Cependant, un traitement empirique des adultes ayant un score de Centor de 3 ou 4 est associé à un taux élevé d'usage inutile d'antibiotiques. Chez les enfants, les stratégies incorporant une culture pharyngée ou une confirmation par culture pharyngée en cas de négativité du test rapide de détection sont extrêmement sensibles et spécifiques. Les cultures pharyngées de tous les adultes ou de ceux sélectionnés sur la base d'une règle de pronostic clinique ont la sensibilité et la spécificité les plus élevées.

JAMA. 2004;291:1587-1595.