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Un essai randomisé et comparatif

Michael A. Blazing, MD; James A. de Lemos, MD; Harvey D. White, MD; Keith A. A. Fox, MD; Freek W. A. Verheugt, MD; Diego Ardissino, MD; Peter M. DiBattiste, MD; Joanne Palmisano, MD; David W. Bilheimer, MD; Steven M. Snapinn, PhD; Karen E. Ramsey, BS, RPh; Laura H. Gardner, BSPH; Vic Hasselblad, PhD; Marc A. Pfeffer, MD, PhD; Eldrin F. Lewis, MD; Eugene Braunwald, MD; Robert M. Califf, MD; pour les investigateurs A to Z


RÉSUMÉ
Contexte L'énoxaparine ou l'association de tirofiban, inhibiteur des glycoprotéines IIb/IIIa, à l'héparine non fractionnée, ont montré de façon indépendante une efficacité supérieure à l'administration isolée d'héparine non fractionnée chez les patients ayant un syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST. On ne sait pas si l'association d'énoxaparine aux inhibiteurs glycoprotéiques IIb/IIIa est aussi sûre ou efficace que l'association actuelle de référence héparine non fractionnée-inhibiteurs des glycoprotéines IIb/IIIa.

Objectif Evaluer l'efficacité et la tolérance de l'association énoxaparine et tirofiban par rapport à de l'héparine non fractionnée et tirofiban chez des patients ayant un SCA sans sus-décalage du segment ST.

Schéma, environnement et participants Essai prospectif, international, en ouvert, randomisé de non infériorité avec 1 mg/kg d'énoxaparine toutes les 12 heures (n = 2 026) par rapport à de l'héparine non fractionnée intra-veineuse ajustée sur le poids (n = 1 961) chez des patients ayant un SCA sans sus-décalage du segment ST, recevant du tirofiban et de l'aspirine. La phase A de l'essai A à Z a été menée entre décembre 1999 et mai 2002.

Principaux critères de jugement Décès, récidive d'infarctus du myocarde ou ischémie réfractaire au 7^ème jour au sein d'une population en intention de traiter avec des seuils fixés pour tester la supériorité et la non infériorité. La tolérance se basait sur l'évaluation des saignements à l'aide du système de classement TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction).

Résultats Au total, 169 patients (8,4 %) sur 2 018 patients randomisés vers l'énoxaparine ont eu un infarctus du myocarde ou une ischémie réfractaire au 7^ème jour par rapport à 184 patients (9,4 %) sur 1 952 patients randomisés vers l'héparine non fractionnée (risque relatif [RR]: 0,88; intervalle de confiance à 95 % [IC]: 0,71-1,08). Ces résultats répondaient aux critères spécifiques prédéfinis de non infériorité. Tous les éléments des critères composites principaux et secondaires ont été en faveur de l'énoxaparine à l'exception des décès, survenus seulement chez 1% des patients (23 dans le groupe énoxaparine et 17 dans le groupe héparine non fractionnée). Les taux de saignement pour tous les grades TIMI ont été faibles (3,0 % pour l'énoxaparine et 2,2 % pour l'héparine non fractionnée; P = 0,13). A l'aide d'une approche du plus mauvais cas qui combinait deux évaluations indépendantes du saignement, l'utilisation d'énoxaparine a été associée à un épisode supplémentaire de saignement majeur selon la classification TIMI pour chaque 200 patients traités.

Conclusions Chez les patients recevant tirofiban et aspirine, l'énoxaparine est une alternative adaptée à l'héparine non fractionnée dans le traitement des SCA sans sus-décalage du segment ST. Les réductions relatives de 12% et absolue de 1% du critère principal de jugement en faveur de l' énoxaparine répondent au critère de non infériorité et sont compatibles avec les observations des essais antérieurs réalisés sans utiliser d'inhibiteurs des glycoprotéines IIb/IIIa.

JAMA. 2004;292:55-64.