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Un essai randomisé de 3 ans

Joel E. Gallant, MD, MPH; Schlomo Staszewski, MD; Anton L. Pozniak, MD; Edwin DeJesus, MD; Jamal M. A. H. Suleiman, MD; Michael D. Miller, PhD; Dion F. Coakley, PharmD; Biao Lu, PhD; John J. Toole, MD, PhD; Andrew K. Cheng, MD, PhD; pour le groupe 903


RÉSUMÉ
Contexte Le fumarate disoproxil de ténofovir (DF) est un analogue nucléosidique, inhibiteur de la transcriptase inverse, administré une seule fois par jour.

Objectif Evaluer l'efficacité et la tolérance du ténofovir DF par rapport à la stavudine chez des patients naïfs de tout traitement antirétroviral.

Schéma, contexte et participants Etude prospective, randomisée, en double aveugle, menée dans 81 centres aux Etats-Unis, Amérique du Sud et Europe entre le 9 Juin 2000 et le 30 janvier 2004. Au total, 753 patients infectés par le VIH, naïfs de tout traitement antirétroviral ont été examinés et 602 patients ont été inclus dans l'étude.

Traitement Les patients étaient randomisés en vue de recevoir ténofovir DF (n = 299) ou stavudine (n = 303), avec un placebo, en association à lamivudine et éfavirenz.

Principal critère de jugement Pourcentage de patients ayant des taux d'ARN VIH inférieur à 400 copies/ml à la 48^ème semaine.

Résultats Dans l'analyse principale en intention de traiter dans laquelle les patients ayant des données manquantes, ou recevant un autre antirétroviral, ou ayant modifié leur traitement avant la 48^ème semaine, étaient considérés comme des échecs de traitement, la proportion de patients ayant des taux d'ARN VIH inférieur à 400 copies/ml à la 48^ème semaine a été de 239 patients (80%) sur 299 chez les patients du groupe ténofovir DF et de 253 patients (84%) sur 301 chez les patients du groupe stavudine (intervalle de confiance à 95%: -10,4 % à 1,5 %), dépassant la limite d'équivalence qui avait été prédéfinie à -10 %. Cependant, une équivalence a été démontrée dans les analyses secondaires (ARN VIH < 50 copies/ml) à la 48^ème semaine et jusqu'à la 144^ème semaine. L'échec virologique était le plus souvent associé à une résistance à l'éfavirenz et à la lamivudine. Au cours des 144 semaines, une mutation K65R a émergé respectivement chez 8 et 2 patients dans les groupes ténofovir DF et stavudine, (P = 0,06). La modification moyenne par rapport aux valeurs initiales du profil plasmatique des lipides a été plus favorable dans le groupe ténofovir DF à la 144^ème: taux de triglycéride (+1 mg/dl avec le ténofovir DF [n = 170] vs +134 mg/dl avec la stavudine [n = 162], P < 0,001), cholestérol total (+30 mg/dl [n = 170] vs +58 mg/dl [n = 162], P < 0,001), cholestérol des lipoprotéines de basse densité (+14 mg/dl [n = 169] vs +26 mg/dl [n = 161], P < 0,001) et cholestérol des lipoprotéines de haute densité (+9 mg/dl [n = 168] vs +6 mg/dl [n = 154], P = 0,003). La présence de lipodystrophies rapportée par l'investigateur a été moins fréquente dans le groupe ténofovir DF par rapport au groupe stavudine (9 patients [3 %] sur 299 vs 58 patients [19 %] sur 301, P < 0,001). Le nombre de fractures osseuses et le profil de tolérance rénale ont été similaires entre les deux groupes.

Conclusions Pendant 144 semaines, l'association de ténofovir DF, lamivudine et éfavirenz a été très efficace et comparable à l'association stavudine, lamivudine et éfavirenz chez des patients naïfs de tout traitement antirétroviral. Cependant, le ténofovir DF a semblé s'accompagner d'un meilleur profil lipidique et de moins de lipodystrophies.

JAMA. 2004;292:191-201.