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Phase Z de l'essai A to Z

James A. de Lemos, MD; Michael A. Blazing, MD; Stephen D. Wiviott, MD; Eldrin F. Lewis, MD; Keith A. A. Fox, MB, ChB; Harvey D. White, DSc; Jean-Lucien Rouleau, MD; Terje R. Pedersen, MD; Laura H. Gardner, BSPH; Robin Mukherjee, PhD; Karen E. Ramsey, BS, RPh; Joanne Palmisano, MD; David W. Bilheimer, MD; Marc A. Pfeffer, MD, PhD; Robert M. Califf, MD; Eugene Braunwald, MD; for the A to Z Investigators

Affiliations des auteurs: Donald W. Reynolds Cardiovascular Clinical Research Center, the University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas; Duke Clinical Research Institute, Durham, NC; Department of Medicine, Brigham and Women's Hospital, Boston, Mass; Department of Cardiology Research, University of Edinburgh, Edinburgh, Scotland; Department of Cardiology, Green Lane Hospital, Auckland, New Zealand; Department of Medicine, University Montreal, Montreal, Quebec; Centre for Preventive Medicine, Ullevaål University Hospital, Oslo, Norway; et Merck & Company, Whitehouse Station, NJ.

Correspondance: James A. de Lemos, MD, Cardiology Division, University of Texas Southwestern Medical Center, 5323 Harry Hines Blvd, Dallas, TX 75390-9047 (james.delemos{at}utsouthwestern.edu).

RÉSUMÉ
Contexte On dispose de peu de données évaluant, au cours d'un syndrome coronarien aigu (SCA), l'impact clinique que peuvent avoir le délai de prescription et l'intensité posologique d'un traitement par statine.

Objectif Comparer, chez des patients avec SCA, deux protocoles thérapeutiques par statine: l'un précoce et intensif, le second retardé et à moindre posologie.

Schéma, environnement et participants Essai international randomisé à double-insu, chez des patients avec SCA recevant d'abord 40 mg/j de simvastatine durant un mois puis 80 mg/j audelà (n = 2 265), comparés à des patients avec SCA traités par placebo durant 4 mois puis simvastatine à 20 mg/j (n = 2 232), tous inclus dans la phase Z de l'essai A to Z, entre le 29 décembre 1999 et le 6 janvier 2003.

Principal critère de jugement Un critère composite associant les décès cardio-vasculaires, les infarctus non fatals, les réadmissions pour SCA et les accidents vasculaires cérébraux. Le suivi a duré de 6 à 24 mois.

Résultats Dans le groupe traité par placebo puis simvastatine, la valeur médiane du taux de cholestérol LDL (lipoprotéines de basse densité ou LDL) observée sous placebo était de 122 mg/dl (3,16 mmol/l) à un mois, puis 77 mg/dl (1,99 mmol/l) à huit mois sous traitement par simvastatine à 20 mg/j. Dans le groupe traité par simvastatine seule, le taux médian de cholestérol LDL après un mois de simvastatine à 40 mg/j était de 68 mg/dl (1,76 mmol/l) et de 63 mg/dl (1,63 mmol/l) à huit mois sous 80 mg/j de ce médicament. Dans le premier groupe (placebo puis simvastatine) le critère principal de jugement a été observé chez 343 patients (16,7 %) contre 309 patients (14,4 %) dans le second groupe (simvastatine seule, 40 mg/80 mg). Le risque relatif (RR) est de 0,89 avec un intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,76 à 1,04 (p = 0,14). Un décès cardiovasculaire est survenu chez 109 (5,4 %) et 83 (4,1 %) patients respectivement (RR, 0,75; IC à 95 % de 0,57 à 1,00, p = 0,05). Aucune différence n'apparaît pour les autres composants du critère de jugement principal. Il n'y a pas eu non plus de différence entre les deux groupes au cours des quatre premiers mois en ce qui concerne ce même critère (RR, 1,01; IC à 95 %, 0,83-1,25); p = 0,89). En revanche, après le quatrième mois et jusqu'à la fin de l'essai, on note une réduction significative de la survenue du critère de jugement principal dans le groupe simvastatine seule (RR, 0,75; IC à 95 %, 0,60-0,95; p = 0,02). Une atteinte musculaire (augmentation du taux de créatine kinase au-delà de 10 fois la limite supérieure de la normale associée à des symptômes musculaires) est survenue chez 9 patients (0,4 %) du groupe simvastatine à 80 mg/j, aucun patient sous posologie plus faible, et un patient sous placebo.

Conclusions Cet essai n'a pas atteint le critère de jugement défini. Cependant, chez des patients avec SCA, la mise en route précoce d'un traitement intensif par la simvastatine a été associée à une tendance favorable à la réduction des événements cardio-vasculaires majeurs.

JAMA. 2004;292:1307-1316.