Contexte Les taux de mortalité chirurgicale sont de plus en
plus utilisés comme indice de qualité des hôpitaux.
Toutefois, il n'est pas évident de savoir combien d'hôpitaux ont
un nombre de cas suffisant pour identifier de façon fiable les
problèmes de qualité.
Objectif Déterminer si les 7 interventions pour lesquelles la
mortalité a été désignée comme indicateur
de qualité par l'Agency for Healthcare Research and Quality (pontage
coronarien [CABG], réparation d'un anévrisme aortique,
résection pancréatique, résection oesophagienne,
chirurgie cardiaque infantile, crâniotomie, remplacement de hanche) sont
réalisées suffisamment fréquemment pour identifier de
façon fiable les hôpitaux ayant des taux croissants de
mortalité.
Schéma et environnement Les taux moyens nationaux de
mortalité aux Etats-Unis et les dossiers hospitaliers concernant les 7
interventions ont été relevés dans l'échantillon
national des patients hospitalisés en 2000 (NIS) et des calculs de la
taille de l'échantillon ont été réalisés
pour déterminer le nombre minimal de dossiers nécessaires pour
détecter de façon fiable les taux de mortalité dans des
hôpitaux ayant des performances médiocres. Le volume de cas dans
l'hôpital à 3 ans était utilisé pour mener
l'analyse de base et la faiblesse des performances était définie
par un taux de mortalité double de celui de la moyenne nationale.
Principal critère de jugement Pourcentage d'hôpitaux
aux Etats-Unis qui réalisait plus que le volume de cas pour chaque
intervention.
Résultats Les taux moyens nationaux de mortalité pour
les 7 interventions prises en compte allaient de 0,3 % pour le remplacement de
hanche à 10,7 % pour la crâniotomie. Le volume hospitalier
minimal nécessaire pour détecter un doublement du taux de
mortalité était de 64 cas pour la crâniotomie, 77 pour la
résection oesophagienne, 86 pour la résection
pancréatique, 138 pour la chirurgie cardiaque pédiatrique, 195
pour les réparations d'anévrismes abdominaux, 219 pour les
pontages coronaires et 2 668 pour les remplacements de hanche. Pour une seule
intervention, la majorité des hôpitaux excédait le volume
minimal et 90 % des hôpitaux réalisant des pontages coronaires
avaient un volume de cas de 219 ou plus. Pour le reste des interventions,
seule une faible proportion des hôpitaux répondaient au volume de
cas minimal: crâniotomie (33 %), chirurgie cardiaque pédiatrique
(25 %), réparation d'un anévrisme aortique (8 %),
résection pancréatique (2 %), résection oesophagienne (1
%) et remplacement de hanche (< 1 %).
Conclusion A l'exception des pontages coronaires, les interventions
pour lesquelles la mortalité chirurgicale a été
désignée comme indice de qualité, ne sont pas
réalisées suffisamment pour pouvoir évaluer la
qualité des soins hospitaliers.
JAMA. 2004;292:847-851.
