Contexte Le traitement initial des troubles dépressifs
majeurs chez les adolescents peut inclure la thérapie cognitive et
comportementale (TCC) ou un inhibiteur sélectif de la recapture de la
sérotonine (SSRI). Toutefois, on sait peu de chose sur leur
efficacité relative ou associée.
Objectif Evaluer l'efficacité de 4 traitements chez des
adolescents présentant un trouble dépressif majeur.
Schéma, environnement et participants Essai randomisé
et comparatif sur un échantillon de 439 patients volontaires entre 12
et 17 ans ayant un diangostic primaire selon le Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, Fourth Edition de trouble dépressif
majeur. L'essai était mené dans 13 consultations universitaires
et non universitaires des Etats-Unis entre le printemps de l'année 2000
et l'été de l'année 2003.
Interventions Douze semaines (1) de fluoxétine seule (10
à 40 mg/jour), (2) TCC seule, (3) TCC avec fluoxétine (10
à 40 mg/jour) ou (4) placebo (équivalent de 10 à 40
mg/jour). Le placebo et la fluoxétine seules étaient
administrés en double aveugle; la TCC seule et la TCC avec
fluoxétine étaient administrées en ouvert.
Principaux critères de jugement Le score total de la
Children's Depression Rating Scale-Revised et pour l'analyse des
répondeurs, le score d'amélioration (dichotomisé) des
Clinical Global Impressions.
Résultats Comparée au placebo, l'association de
fluoxétine à la TCC a été statistiquement
significative (P = 0,001) sur la Children's Depression Rating
Scale-Revised. Comparé à la fluoxétine seule
(P = 0,02) et à la TCC seule (P = 0,01), le
traitement par fluoxétine et TCC a été plus efficace. La
fluoxétine seule est un traitement supérieur à la TCC
seule (P = 0,01). Les taux de réponse pour fluoxétine
et TCC ont été de 71,0 % (intervalle de confiance à 95 %
[IC]: 62 %-80 %); pour la fluoxétine seule: 60,6 % (IC 95 %: 51 %-70
%); pour la TCC seule: 43,2 % (IC 95 %: 34 %-52 %) et pour le placebo: 34,8 %
(IC 95 %: 26%-44 %). Dans l'analyse des répondeurs à la Clinical
Global Impressions, les deux protocoles contenant la fluoxétine ont
été significativement supérieurs à la TCC et au
placebo. Les pensées suicidaires cliniquement significatives,
présentes chez 29 % de l'échantillon initialement, se sont
améliorées significativement dans les 4 groupes de traitement.
La fluoxétine avec TCC a montré la réduction la plus
importante (P = 0,02). Sept patients (1,6 %) sur 439 ont fait une
tentative de suicide; il n'y a pas eu de suicide réussi.
Conclusion L'association de fluoxétine à la TCC permet
d'obtenir le meilleur rapport entre le bénéfice et le risque
chez les adolescents présentant un trouble dépressif majeur.
JAMA. 2004;292:807-820.
