Contexte Le traitement hormonal substitutif de la ménopause
augmente le risque de maladie thromboembolique veineuse (MTEV). On ignore
cependant si les autres facteurs favorisants de la thrombose entraînent
une majoration supplémentaire du risque.
Objectif Rapporter les données finales sur l'incidence de la
maladie thrombo-embolique veineuse dans l'essai WHI (Women's Health Initiative
Estrogen Plus Progestin) et sur le rôle d'autres facteurs de risque lors
des thromboses veineuses survenues au cours du traitement hormonal.
Schéma, environnement et participantes Essai
contrôlé, randomisé à double-insu, portant sur 16
608 femmes ménopausées âgées de 50 à 79 ans,
incluses de 1993 à 1998 dans 40 centres cliniques des Etats-Unis
d'Amérique, avec un suivi de 5,6 ans; et une étude
cas-témoins. Les variantes génétiques du risque de
thrombose ont été analysées, à l'état
basal, chez les 47 premières femmes atteintes d'une thrombose et 513
témoins.
Intervention Prescription aléatoire d'un traitement associant
chaque jour 0,625 mg d'estrogène conjugué équin et 2,5 mg
de médroxyprogestérone, ou d'un placebo.
Critères de jugement principaux Survenue d'une thrombose
veineuse profonde ou d'une embolie pulmonaire, avec validation
centralisée des événements.
Résultats Une MTEV survenue chez 167 femmes sous
estro-progestatifs (3,5 pour 1000 personnesannées) contre 76 sous
placebo (1,7 pour 1000 personnes-années); le rapport de risque ou
risque relatif (RR) est de 2,06 (intervalle de confiance [IC] à 95 %,
1,57-2,70). Par comparaison à la tranche d'âge de 50 à 59
ans sous placebo, le risque associé au traitement hormonal croissait
avec l'âge: RR à 4,8 (IC à 95 %, 2,38-7,72) dans la
tranche 60 à 69 ans et 7,46 (IC à 95 %, 4,32-14,38) de 70
à 79 ans. Par comparaison aux femmes de poids normal sous placebo, le
risque associé au traitement hormonal augmentait en cas de surpoids et
d'obésité: RR à 3,80 (IC à 95 %, 2,08-6,94) et
à 5,61 (IC à 95 %, 3,12-10,11) respectivement. La mutation du
facteur V Leiden renforçait le risque thrombotique du traitement
hormonal qui était multiplié par 6,69 par rapport aux femmes
sous placebo exemptes de cette anomalie (IC à 95 %, 3,09-14,49).
D'autres variantes génétiques (prothrombine 20210A,
méthylène tétrahydofolate réductase C677T, facteur
XIII Val 34 Leu, PAI-1 4G/5G et facteur V HR2) n'avaient pas d'influence sur
le risque de thrombose associé à l'hormonothérapie.
Conclusions Le traitement estroprogestatif a été
associé, dans ce travail, à un doublement du risque de thrombose
veineuse. L'âge, l'existence d'un surpoids ou d'une
obésité et la présence d'une mutation du facteur V Leiden
potentialisaient l'effet thrombotique des hormones.
JAMA. 2004;292:1573-1580.
