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Les investigateurs du Groupe d'essai CREATE


RÉSUMÉ
Contexte Bien que les traitements de reperfusion, l'aspirine, les bêtabloquants et les inhibiteurs de l'enzyme de conversion diminuent la mortalité lors d'une utilisation précoce chez les patients présentant un infarctus aigu du myocarde (IDM), la mortalité et la morbidité restent élevées. Aucun antithrombotique ou un traitement récent antiplaquettaire n'a démontré de réduction de la mortalité dans les IDM aigus.

Objectif Evaluer les effets de la réviparine, une héparine de bas poids moléculaire, en cas d'instauration précoce et administrée pendant 7 jours en plus du traitement habituel sur le critère composite principal qui comprenait les décès, les récidives d'infarctus ou les accidents vasculaires cérébraux (AVC) aux 7^e et 30^e jours.

Schéma, environnement et patients Essai randomisé, en double aveugle, contre placebo, l'essai CREATE (Clinical Trial of Reviparin and Metabolic Modulation in Acute Myocardial Infarction Treatment Evaluation) portant sur 15570 patients ayant un sus-décalage du segment ST ou un nouveau bloc de branche gauche, se présentant dans les 12 heures après le début des symptômes dans 341 hôpitaux de l'Inde et de la Chine entre juillet 2001 et juillet 2004.

Traitement Réviparine ou un placebo administrés deux fois par jour pendant 7 jours.

Principal critère de jugement Critère composite principal comprenant les décès, les infarctus du myocarde ou les AVC aux 7^e et 30^e jours.

Résultats Le critère composite principal a été significativement réduit de 854 (11,0 %) sur 7790 patients dans le groupe placebo à 745 (9,6 %) sur 7780 dans le groupe réviparine (risque relatif [RR], 0,87; IC 95 %, 0,79-0,96; p = 0,005). Ces bénéfices ont persisté au 30^e jour (1056 [13,6 %] vs 921 [11,8 %] patients; RR, 0,87; IC 95 %, 0,79-0,95; p = 0,001) avec des réductions significatives de la mortalité à 30 jours (877 [11,3 %] vs 766 [9,8 %]; RR, 0,87; IC 95 %, 0,79-0,96; p = 0,005) et des récidives d'infarctus (199 [2,6 %] vs 154 [2,0 %]; RR, 0,77; IC 95 %, 0,62-0,95; p = 0,01), sans différences significatives des AVC (64 [0,8 %] vs 80 [1,0 %]; p = 0,19). Le traitement avec la réviparine a été significativement meilleur lorsqu'il a été instauré très précocement au 7^e jour après le début des symptômes (< 2 heures: RR, 0,70; IC 95 %, 0,52-0,96; p = 0,03; 30/1000 événements prévenus; 2 heures à moins de 4 heures: RR, 0,81; IC 95 %, 0,67-0,98; p = 0,03; 21/1000 événements prévenus; 4 heures à moins de 8 heures: RR, 0,85; IC 95 %, 0,73-0,99; p =0,05; 16/1000 événements prévenus et moins de 8 heures: RR, 1,06; IC 95 %, 0,86-1,30; p = 0,58; p = 0,04 pour la tendance). Il y a eu une augmentation des hémorragies menaçant le pronostic vital au 7^e jour avec la réviparine et le placebo (17 [0,2 %] vs 7 [0,1 %], respectivement; p = 0,07), mais l'excès absolu a été faible (1 de plus pour 1000) vs réductions du critère principal (18 de moins pour 1000) ou de la mortalité (15 de moins pour 1000).

Conclusions Chez les patients ayant un IDM avec sus-décalage du segment ST ou bloc de branche gauche récent, la réviparine diminue la mortalité et les récidives d'infarctus sans augmentation importante des taux globaux d'AVC. Il y a eu un faible excès absolu des hémorragies menaçant le pronostic vital, mais les bénéfices dépassent les risques.

JAMA. 2005;293:427-436.