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Comparaison du ximélagatran et d'un traitement par héparine de bas poids moléculaire et warfarine dans la thrombose veineuse profondeUn essai randomisé
Jean-Noel Fiessinger, MD;
Menno V. Huisman, MD;
Bruce L. Davidson, MD;
Henri Bounameaux, MD;
Charles W. Francis, MD;
Henry Eriksson, MD;
Torbjörn Lundström, MD;
Scott D. Berkowitz, MD;
Per Nyström, MSc;
Mona Thorsén, BSc;
Jeffrey S. Ginsberg, MD; Pour les investigateurs de l'étude THRIVE
Affiliations des auteurs: Department of Vascular Medicine,
Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris, France; Department of
General Internal Medicine, Leiden University Medical Center, Leiden, the
Netherlands; Swedish Medical Center and University of Washington School of
Medicine, Seattle; Department of Internal Medicine, University Hospital of
Geneva, Geneva, Switzerland; Department of Medicine, University of Rochester,
Rochester, NY; Department of Medicine, Sahlgrenska University
Hospital/Östra, Göteborg, Sweden; Astra- Zeneca Research and
Development Mölndal, Mölndal, Sweden; Department of Clinical
Development, AstraZeneca LP, Wilmington, Del and Department of Medicine,
McMaster University, Hamilton, Ontario.
Correspondance: Menno V. Huisman, MD, Department of General Internal
Medicine, Leiden University Medical Center, Room C1 R43,POBox 9600, 2300 RC
Leiden, the Netherlands
(m.v.huisman{at}lumc.nl).
RÉSUMÉ
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Contexte Le ximélagatran est un inhibiteur direct de la
thrombine, actif par voie orale, à court délai d'action. Son
effet antithrombotique est prévisible; il pourrait représenter
un autre choix thérapeutique simple dans la prise en charge standard
actuelle de la maladie thrombo-embolique veineuse récente.
Objectif Comparer l'efficacité et la sûreté du
ximélagatran à celles du traitement de référence
par énoxaparine/warfarine dans la prévention des
récidives thrombo-emboliques veineuses.
Schéma, contexte, et patients Essai de non
infériorité, randomisé, en double insu, conduit chez 2
489 patients avec une thrombose veineuse profonde récente, dont un
tiers environ avait une embolie pulmonaire concomitante. Cette étude
THRIVE (Thrombin Inhibitor in Venous Thromboembolism) a
été réalisée, entre septembre 2000 et
décembre 2002, dans 279 centres de 28 pays.
Interventions Les patients recevaient après randomisation, 6
mois de traitement soit par le ximélagatran per os à raison de
36 mg deux fois par jour, soit par l'énoxaparine sous-cutanée (1
mg/kg deux fois par jour) durant 5 à 20 jours, relayée par la
warfarine avec un INR (international normalized ratio) cible compris
entre 2,0 et 3,0.
Critères de jugement principaux Récidives de
thrombo-embolie veineuse, saignements et mortalité.
Résultats Une récidive thrombo-embolique veineuse a
été observée chez 26 des 1 240 patients traités
par le ximélagatran (soit un risque cumulé estimé
à 2,1 %) et 24 des 1 249 patients traités avec le schéma
énoxaparine/warfarine (2,0 %). La différence absolue entre le
ximélagatran et le schéma énoxaparine/warfarine est de
0,2 % (intervalle de confiance [IC], de -1,0 % à 1,3 %). Ce
résultat répond au critère prédéfini de non
infériorité. Les taux correspondants de saignements majeurs ont
été de 1,3 % et 2,2 % (différence, -1,0 %; IC à 95
%, -2,1 % à 0,1 %) et ceux de la mortalité de 2,3 % et 3,4 %
(différence, -1,1 %; IC à 95 %, -2,4 % à 0,2 %). Le taux
d'alanine aminotranférase s'est élevé au-delà du
triple de la limite supérieure de la normale chez 119 patients (9,6 %)
et 25 patients (2,0 %) respectivement sous ximélagatran et
énoxaparine/warfarine. L' augmentation enzymatique est restée en
général asymptômatique. Une analyse rétrospective
des événements indésirables rapportés localement a
mis en évidence un taux plus élevé
d'événements coronariens graves sous ximélagatran (10/1
240 patients) que sous énoxaparine/warfarine (1/1 249 patients).
Conclusions Le ximélagatran, administré par voie orale
à dose fixe, sans surveillance de la coagulation, s'est
révélé aussi efficace que le schéma
énoxaparine/warfarine pour le traitement de la thrombose veineuse
profonde avec ou sans embolie pulmonaire. L'incidence des saignements a
été faible et semblable dans les deux groupes. L'augmentation
des enzymes hépatiques, à 9,6 % sous ximélagatran, impose
une surveillance régulière. Enfin il est nécessaire
d'évaluer de façon prospective par des études
ultérieures la survenue d'événements coronariens.
JAMA. 2005;293:681-689.
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