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COMPARAISON DU XIMÉLAGATRAN ET D'UN TRAITEMENT PAR HÉPARINE DE BAS POIDS MOLÉCULAIRE ET WARFARINE DANS LA THROMBOSE VEINEUSE PROFONDEUN ESSAI RANDOMISÉ
Jean-Noël Fiessinger, MD;
Menno V. Huisman, MD;
Bruce L. Davidson, MD;
Henri Bounameaux, MD;
Charles W. Francis, MD;
Henry Eriksson, MD;
Torbjörn Lundström, MD;
Scott D. Berkowitz, MD;
Per Nyström, MSc;
Mona Thorsén, BSc;
Jeffrey S. Ginsberg, MD; pour les investigateurs de l'étude THRIVE
RÉSUMÉ
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Contexte Le ximélagatran est un inhibiteur direct de la
thrombine, actif par voie orale, à court délai d'action. Son
effet antithrombotique est prévisible; il pourrait représenter
un autre choix thérapeutique simple dans la prise en charge standard
actuelle de la maladie thrombo-embolique veineuse récente.
Objectif Comparer l'efficacité et la sûreté du
ximélagatran à celles du traitement de référence
par énoxaparine/warfarine dans la prévention des
récidives thrombo-emboliques veineuses.
Schéma, contexte, et patients Essai de non
infériorité, randomisé, en double insu, conduit chez 2489
patients avec une thrombose veineuse profonde récente, dont un tiers
environ avait une embolie pulmonaire concomitante. Cette étude THRIVE
(Thrombin Inhibitor in Venous Thromboembolism) a été
réalisée, entre septembre 2000 et décembre 2002, dans 279
centres de 28 pays.
Interventions Les patients recevaient après randomisation, 6
mois de traitement soit par le ximélagatran per os à raison de
36 mg deux fois par jour, soit par l'énoxaparine sous-cutanée (1
mg/kg deux fois par jour) durant 5 à 20 jours, relayée par la
warfarine avec un INR (international normalized ratio) cible compris
entre 2,0 et 3,0.
Critères de jugement principaux Récidives de
thrombo-embolie veineuse, saignements et mortalité.
Résultats Une récidive thrombo-embolique veineuse a
été observée chez 26 des 1240 patients traités par
le ximélagatran (soit un risque cumulé estimé à
2,1 %) et 24 des 1249 patients traités avec le schéma
énoxaparine/warfarine (2,0 %). La différence absolue entre le
ximélagatran et le schéma énoxaparine/warfarine est de
0,2 % (intervalle de confiance [IC], de -1,0 % à 1,3 %). Ce
résultat répond au critère prédéfini de non
infériorité. Les taux correspondants de saignements majeurs ont
été de 1,3 % et 2,2 % (différence, -1,0 %; IC à 95
%, -2,1 % à 0,1 %) et ceux de la mortalité de 2,3 % et 3,4 %
(différence, -1,1 %; IC à 95 %, -2,4 % à 0,2 %). Le taux
d'alanine aminotranférase s'est élevé au-delà du
triple de la limite supérieure de la normale chez 119 patients (9,6 %)
et 25 patients (2,0 %) respectivement sous ximélagatran et
énoxaparine/warfarine. L'augmentation enzymatique est restée en
général asymptômatique. Une analyse rétrospective
des événements indésirables rapportés localement a
mis en évidence un taux plus élevé
d'événements coronariens graves sous ximélagatran
(10/1240 patients) que sous énoxaparine/warfarine (1/1249
patients).
Conclusions Le ximélagatran, administré par voie orale
à dose fixe, sans surveillance de la coagulation, s'est
révélé aussi efficace que le schéma
énoxaparine/warfarine pour le traitement de la thrombose veineuse
profonde avec ou sans embolie pulmonaire. L'incidence des saignements a
été faible et semblable dans les deux groupes. L'augmentation
des enzymes hépatiques, à 9,6 % sous ximélagatran, impose
une surveillance régulière. Enfin il est nécessaire
d'évaluer de façon prospective par des études
ultérieures la survenue d'événements coronariens.
JAMA. 2005;293:681-689.
ARTICLE EN RAPPORT
Comparaison du ximélagatran et d'un traitement par héparine de bas poids moléculaire et warfarine dans la thrombose veineuse profonde: Un essai randomisé
Jean-Noel Fiessinger, Menno V. Huisman, Bruce L. Davidson, Henri Bounameaux, Charles W. Francis, Henry Eriksson, Torbjörn Lundström, Scott D. Berkowitz, Per Nyström, Mona Thorsén, Jeffrey S. Ginsberg, et Pour les investigateurs de l'étude THRIVE
JAMA. 2005;293:158-166.
Résumé
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