Contexte Des essais récents ont montré que le
ximélagatran et la warfarine étaient aussi efficaces l'un que
l'autre pour prévenir l'accident vasculaire cérébral
(AVC) chez les patients en fibrillation auriculaire. Dans la mesure où
il peut être pris oralement à dose fixe, sans surveillance de
l'INR (international normalized ratio) et où son risque
hémorragique est peut-être plus faible, il est possible que le
ximélagatran améliore la survie pondérée par la
qualité de vie, par rapport à un traitement utilisant la
warfarine dont la dose doit être adaptée.
Objectif Comparer, chez des patients ayant une fibrillation
auriculaire chronique, la survie pondérée par la qualité
de vie et le coût de trois traitements: le ximélagatran, la
warfarine et l'aspirine.
Schéma Modèle de décision semi-Markovien.
Patients Cohorte hypothétique de patients, âgés
de 70 ans, ayant une fibrillation auriculaire chronique et un risque variable
d'AVC sans aucune contre-indication à un traitement anticoagulant.
Principaux critères de jugement Années de vie
pondérées par la qualité de vie (QALY,
quality-adjusted life-years) et coût en dollars
américains.
Résultats Chez les patients en fibrillation auriculaire sans
autre facteur de risque d'AVC, le ximélagatran et la warfarine ont tous
deux, par rapport à l'aspirine, un coût supérieur à
50000 dollars par QALY. Chez les patients ayant d'autres facteurs de risque
d'AVC et un risque hémorragique faible, le ximélagatran augmente
modestement la survie pondérée par la qualité de vie
(0,12 QALY) par rapport à la warfarine, avec un coût notable
(116000 dollars par QALY). Pour que le coût du ximélagatran soit
inférieur à 50000 dollars par QALY, le médicament devrait
revenir à moins de 1100 dollars par an ou être prescrit aux
patients ayant soit un risque élevé d'hémorragie
intracrânienne (> 1,0 % par année de traitement de warfarine)
soit une mauvaise qualité de vie sous warfarine.
Conclusion En supposant qu'il ait la même efficacité en
situation réelle pour prévenir l'AVC et un risque
hémorragique plus faible, le ximélagatran n'est pas meilleur en
terme de coût-efficacité chez les patients ayant une fibrillation
auriculaire sauf si ces derniers ont un risque élevé
d'hémorragie intracrânienne ou une mauvaise qualité de vie
sous warfarine.
JAMA. 2005;293:699-706.
