Contexte Les mesures de contrôle du paludisme tel que le
traitement des moustiquaires avec des insecticides, pourraient retarder
l'acquisition d'une immunité et entraîner une augmentation des
manifestations les plus sévères du paludisme. Une
compréhension des relations entre le niveau d'exposition au
Plasmodium falciparum, l'âge et la
sévérité du paludisme peut apporter des preuves sur la
vraisemblance de tout ceci.
Objectifs Décrire les manifestations cliniques et la
mortalité dans le paludisme sévère à P
falciparum à des altitudes variables à la suite de niveaux
différents de transmission.
Schéma, environnement et patients Au total, 1984 patients
admis pour paludisme sévère dans 10 hôpitaux desservant
des populations ayant des niveaux de transmission allant de très bas
(altitude > 1200 m) à très élevé (altitude <
600 m) dans une zone définie du nord-est de la Tanzanie,
étudiés prospectivement entre février 2002 et
février 2003. Les données étaient analysées avec
un modèle de régression logistique et ajustées sur les
agrégats potentiels au sein des hôpitaux.
Principaux critères de jugement Syndromes spécifiques
de paludisme sévère; mortalité.
Résultats L'âge médian des patients était
de un an pour la transmission élevée, 3 ans dans les
transmissions modérées et cinq ans dans les zones à
faible transmission. Les risques d'anémie sévère due au
paludisme (hémoglobine < 5 g/dl) présentaient un pic à
un an pour une transmission élevée et à 2 ans pour des
intensités de transmission modérée à basse puis
diminuaient avec l'augmentation en âge (p = 0,002). Les risques
étaient les plus élevés chez les nourrissons (0-1 an:
référence; 2-4 ans: odds ratio [OR], 0,83; intervalle de
confiance à 95 % [IC], 0,72-0,96), 5 à < 15 ans: OR, 0,44;
IC95 %, 0,27-0,72; > 15 ans: OR, 0,44; IC 95 %, 0,27-0,73; p <
0,001) et dans les zones d'intensité de transmission
élevée (altitude < 600 m: référence; 600 m
à 1 200 m: OR, 0,55; IC 95 %, 0,35-0,84; > 1 200 m: OR, 0,55; IC 95
%, 0,26-1,15; p pour la tendance = 0,03). Les risques de paludisme
cérébral étaient significativement plus
élevés dans les zones d'intensité faible de transmission
(altitude de résidence < 600 m: référence; 600 m
à 1 200 m: OR, 3,17; IC 95 %, 1,32-7,60; > 1 200 m: OR, 3,76; IC 95
%, 1,96-7,18; p pour la tendance = 0,003) et avec un âge de 5
ans ou plus (0-1 ans: référence; 2-4 ans: OR, 1,57; IC 95 %,
0,82-2,99; 5 à < 15 ans: OR, 6,07; IC 95 %, 2,98-12,38; > 15 ans:
OR, 6,24; IC 95 %, 3,47-11,21; p < 0,001). Le taux global de
mortalité de 7 % (139 décès) était similaire pour
des taux élevé ou bas de transmission mais augmentait à
13 % dans les zones de faible transmission (p = 0,03), augmentation
expliquée par l'augmentation du pourcentage de cas ayant un paludisme
cérébral.
Conclusions L'âge et le niveau d'exposition influencent de
façon indépendante le tableau clinique du paludisme
sévère. Notre étude suggère qu'une augmentation du
pourcentage de cas ayant plus de manifestations mortelles du paludisme
sévère a une probabilité de survenir seulement
après réduction de la transmission à des faibles niveaux
où l'incidence globale a une probabilité d'être basse.
JAMA. 2005;293:1461-1470.
