Contexte La publicité << grand public >> de
médicaments sur prescription aux Etats-Unis est à la fois
répandue et controversée. Les critiques affirment qu'elle
entraîne un excès de prescription alors que ses partisans
proclament qu'elle aide à éviter une insuffisance d'utilisation
de médicaments efficaces, en particuliers dans des pathologies mal
reconnues ou stigmatisées.
Objectif Vérifier les effets des demandes des patients de
traitements ayant eu une publicité << grand public >> sur les
décisions initiales de traitement chez des patients atteints de
symptômes dépressifs.
Plan expérimental Essai randomisé avec des patients
standardisés (SP). Six rôles de SP ont été
créé en croisant deux pathologies (dépression majeure ou
trouble de l'adaptation accompagné d'un trouble de l'humeur) avec trois
demandes types (nom de marque, nom générique, aucun).
Environnement Consultations de médecins de soins
médicaux primaires à Sacramento, Californie; San Francisco,
Californie et Rochester, NY, entre mai 2003 et mai 2004.
Participants Cent cinquante deux médecins de famille et
d'internistes généraux ont été recrutés
dans des consultations libérales isolées ou de groupe et dans
des organisations de soins médicaux; les taux de coopération ont
varié entre 53% et 61%.
Interventions Les SP étaient randomisés en vue de
faire 298 consultations non programmées avec des assignations
obligatoires de façon à ce que les médecins voient un
patient SP atteint de dépression majeure et un patient ayant un trouble
de l'adaptation. Les SP demandaient un médicament spécifique, un
générique ou ne demandaient rien (témoin) dans environ un
tiers des consultations.
Principaux critères de jugement Les données sur les
prescriptions, les références sur la santé mentale et le
suivi de soins primaires obtenus des rapports écrits sur les SP, les
enregistrement sur bande audio, les revues de dossier et l'analyse des
prescriptions écrites et des échantillons de médicaments.
Les effets sur le type de demande sur la prescription ont été
évalués à l'aide de tableaux de contingence et
confirmés par des modèles linéaires mixtes
généralisés qui rendaient compte des
phénomènes de << clustering >> et ajusté sur le
centre, le médecin et les caractéristiques de la
consultation.
Résultats La fidélité au rôle du SP a
été excellente et le taux de suspicion que les médecins
aient un SP ont été de 13%. Dans la dépression majeure,
les taux de prescription d'antidépresseur ont été de 53%,
76% et 31% pour les SP ayant fait respectivement des demandes d'un
médicament spécifique, générique ou pas de demande
(P<0,001). Dans les troubles de l'adaptation, les taux de
prescription d'antidépresseur ont été respectivement de
55%, 39% et 10% (P < 0,001). Les résultats ont
été confirmés par des modèles multivariés.
Un traitement initial minime acceptable (toute association d'un
antidépresseur, la référence à un service de
santé mentale ou un suivi de deux semaines) a été
proposé à 98% des SP dans la dépression majeure ayant
fait une demande générale, à 90% de ceux ayant fait une
demande d'un traitement spécifique et à 56% de ceux n'ayant pas
fait de demande (P < 0,001).
Conclusions Les demandes des patients ont un retentissement profond
sur la prescription du médecin dans les troubles dépressifs
majeurs et les troubles de l'adaptation. La publicité << grand public
>> peut avoir un effet concurrentiel sur la qualité, potentiellement
à la fois pour éviter une insuffisance d'utilisation et pour
promouvoir un excès d'utilisation.
JAMA. 2005;293:1995-2002.
