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Rajendra H. Mehta, MD, MS; John H. Alexander, MD, MS; Frans Van de Werf, MD; Paul W. Armstrong, MD; Karen S. Pieper, MS; Jyotsna Garg, MS; Robert M. Califf, MD; Christopher B. Granger, MD


RÉSUMÉ
Contexte Un dosage incorrect d'altéplase a été associé à un moins bon pronostic. Toutefois, les patients à risque élevé d'événements indésirables sont plus enclins à des erreurs de dosages, ce qui constitue un facteur de confusion dans cette relation.

Objectif Déterminer si l'association entre un dosage incorrect d'altéplase et une évolution péjorative est associée à la cause et à l'effet ou à un facteur confondant.

Plan expérimental, environnement et patients Analyse descriptive en mai 2004 d'un essai en double aveugle, double placebo chez 16 949 patients ayant un infarctus du myocarde avec élévation du segment ST, inclus dans l'essai ASSENT-2 (Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic) et assignés soit à un bolus de ténectéplase (avec un bolus-placebo pour l'altéplase plus perfusion) ou un bolus d'altéplase (avec un bolus-placebo pour ténectéplase plus perfusion).

Principaux critères de jugement Mortalité à trente jours, accident vasculaire cérébraux intra-hospitaliers et hémorragies majeures, associés à un dosage inapproprié d'altéplase active par rapport au placebo d'altéplase.

Résultats Un dosage inapproprié a été observé chez 4,9% des patients ayant reçu de l'altéplase active et chez 4,6% des patients ayant reçu le placebo d'altéplase. Les patients ayant reçu des doses inappropriées d'altéplase ou du placebo avaient plus de probabilité d'être plus âgés, de sexe féminin, noirs, plus petits, d'avoir un poids corporel plus faible et une pression artérielle plus basse et une classe Killip plus élevée lors du tableau clinique initial. La mortalité à trente jours était plus élevée chez les patients ayant reçu un surdosage (9,8%) ou un sous-dosage (19,5%) d'altéplase par rapport aux patients ayant reçu une dose appropriée (5,4%). Le même profil était présent chez les patients ayant reçu le placebo (10,0% pour un surdosage, 23,5% pour un sous-dosage et 5,4% pour une dose appropriée). Des profils similaires ont été observés pour les hémorragies intra-crâniennes et les hémorragies majeures intra-hospitalières. Les taux plus élevés d'événements indésirables observés avec les dosages inappropriés s'expliquaient après ajustement sur les caractéristiques initiales.

Conclusions La relation entre un dosage inapproprié et l'évolution du patient dans l'étude ASSENT-2 est principalement due à des facteurs confondants plutôt qu'à un dosage incorrect. Ces données mettent en valeur la nécessité d'être prudent en appliquant une relation causale à des associations entre dosage inapproprié et événements indésirables.

JAMA. 2005;293:1746-1750.