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Un essai contrôlé, randomisé

Toby Leslie, MSc; M. Ismail Mayan, MD; M. Anwar Hasan, MD; M. Hanif Safi; Eveline Klinkenberg, PhD; Christopher J. M. Whitty, FRCP; Mark Rowland, PhD

RÉSUMÉ
Contexte Dans des zones où le Plasmodium falciparum et le Plasmodium vivax coexistent et où le traitement est spécifique d'une espèce, un mauvais diagnostic peut conduire à des issues défavorables dans un cas ou dans l'autre. Un traitement commun, efficace contre les deux espèces réduirait la dépendance à la spécificité du diagnostic, qui dans certaines zones, peut être difficile à maintenir. Les antifolates constituent une classe importante d'antipaludéens abordables auxquels P vivax est considéré comme intrinsèquement résistant.

Objectif Evaluer l'efficacité relative et l'innocuité de deux antifolates sur le paludisme à P vivax et les comparer séparément à la chloroquine.

Schéma, environnement et patients Un essai ouvert, randomisé, contrôlé comparant la chloroquine, la sulfadoxine-pyriméthamine et le chlorproguanil-dapsone dans le traitement du paludisme à P vivax, mené dans l'est de l'Afghanistan et le nord-ouest du Pakistan, zones où le paludisme à P vivax prédomine. Un total de 21 410 patients, âgés de plus de 3 ans ont été évalués; 767 patients (315 au Pakistan et 452 en Afghanistan) ayant un paludisme à P vivax confirmé ont été inclus et suivis quotidiennement pendant 4 jours, puis toutes les semaines pendant 28 jours, entre mars 2004 et juin 2006.

Critère d'évaluation principal Elimination totale des parasites et absence de recrudescence après 14 jours. Les critères secondaires incluaient l'absence de parasites après 28 jours, l'échec clinique et l'anémie.

Résultats Après 14 jours, seul un patient du groupe sulfadoxine-pyriméthamine avait des parasites. Après 28 jours, le taux d'échecs se composait de 2 patients sur 153 (1.3%) du groupe chloroquine, 5 sur 290 (1.7%) du groupe sulfadoxine-pyriméthamine et 27 sur 272 (9.9%) du groupe chlorproguanil-dapsone. Le chlorproguanil-dapsone était moins efficace que la sulfadoxine-pyriméthamine (rapport de cotes ajusté [RCA] 6.4; intervalle de confiance [IC] 95%, 2.4-17.0; P < 0.01) et la chloroquine (RCA 8.4, IC 95%, 2.0-36.5, P=0.004). La chloroquine et la sulfadoxine-pyriméthamine ont eu une efficacité similaire à 28 jours (RCA 1.3, IC 95%, 0.3-7.0, P=0.73). La chloroquine a éliminé les gamétocytes et les parasites asexués plus rapidement que la sulfadoxine-pyriméthamine ou le chlorproguanil-dapsone. Tous les médicaments ont été bien tolérés.

Conclusion Même si la chloroquine demeure le médicament de choix, les antifolates sont utilisés efficacement contre le paludisme à P vivax en Asie du sud. Ces médicaments pourraient être appropriés pour un traitement commun, très probablement combinés à d'autres molécules actives, lorsqu'un diagnostic spécifique des espèces n'est pas disponible.

Numéro d'enregistrement de l'essai clinicaltrials.gov Identifiant: NCT00158561

JAMA. 2007;297:2201-2209

Affiliations des auteurs: HealthNet TPO Malaria and Leishmaniasis Control Programme, Peshawar, Northwest Frontier Province, Pakistan; Department of Infectious and Tropical Diseases, London School of Hygiene and Tropical Medicine, London, England.