Contexte L'administration rectale de dérivés
d'artemisinin est un traitement qui permet potentiellement de sauver des vies
dans le paludisme sévère. De nombreuses préparations sont
commercialisées dans les pays tropicaux, mais leur disponibilité
pharmocinétique et leur efficacité clinique peuvent varier.
Objectif Revoir la pharmacocinétique, l'efficacité et
la tolérance de l'administration rectale d'artesunate, d'artemisinin,
de dihydroartemisinin, et d'artemether.
Sources des données Nous avons cherché dans les bases
informatisées de données MEDLINE, EMBASE, Cochrane Database des
revues cliniques, Global Health, Web of Science, et CINAHL computerized
jusqu'à décembre 2006, en même temps que nous avons revu
les données non publiées des proceedings de conférence,
des compagnies pharmaceutiques et des applications réglementaires. Les
études dans d'autres langues que l'anglais ont été
traduites.
Sélection des études Les études incluses
comprenaient l'administration rectale de dérivés d'artemisinin
à des volontaires sains ou des patients avec mesure des concentrations
plasmatiques du médicament ou taux de clairance initiale du parasite.
Les études à un seul bras ou comparatives ont toutes
été incluses.
Extraction des données Quarante-cinq études ont
été trouvées, parmi lesquelles 39 études
éligibles ont été incluses dans la revue. Les mesures
primaires d'efficacité incluaient la densité parasitaire comme
le pourcentage initial puis 12 et 24 heures après la première
dose. Les critères pharmacocinétiques incluaient la
concentration plasmatique maximale (Cmax), le délai avant d'atteindre
la Cmax (Tmax), et l'aire concentration-temps sous la courbe. Les moyennes
pondérées étaient calculées à partir des
données disponibles.
Synthèse des données Trente deux études ont
fourni des données valides d'efficacité clinique: 19 sur
l'artesunate, 10 sur l'artemisinin, 2 sur la dihydroartemisinin, et 1 sur
l'artemether. Toutes démontraient une rapide clairance parasitaire,
avec signes d'un effet dose-dépendant pour l'artesunate. Les taux de
mortalité du paludisme sévère (moyenne
pondérée, 0%-13%) étaient compatibles avec ceux attendus.
Huit études ont compare l'artemisinin rectale avec un traitement
parentéral sévère (quinine, artemether, ou artesunate)
dans le paludisme sévère. En dépit de résultats
cliniques similaires, les dérivés rectaux d'artemisinin ont
permis une clairance parasitaire plus rapide que le traitement
parentéral (pourcentage initial à 12 heures, 
27% vs 
56%,
respectivement). Dix huit études pharmacocinétiques ont
été trouvées, dont 13 sur l'artesunate. Il y avait une
variabilité interindividuelle pour la plupart des critères
pharmacocinétiques, mais l'artesunate a obtenu une Tmax plus
précoce et une Cmax plus élevée de même que l'aire
concentration-temps sous la courbe par rapport aux autres
dérivés d'artemisinin.
Conclusions Les préparations rectales disponibles de
dérivés d'artemisinin sont différentes pour ce qui
concerne leur disponibilité pharmacocinétique. La plupart des
preuves disponibles concernent l'artesunate et l'artemisinin. En dépit
d'une variabilité marquée interindividuelle de la
biodisponibilité, les préparations rectales semblent avoir une
efficacité thérapeutique acceptable, y compris dans les formes
sévères.
JAMA.
2007;297:2381-2390
