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Mise en oeuvre d'une stratégie à l'échelle de l'État pour la revascularisation coronaire dans l'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST
James G. Jollis, MD;
Mayme L. Roettig, RN, MSN;
Akinyele O. Aluko, MD;
Kevin J. Anstrom, PhD;
Robert J. Applegate, MD;
Joseph D. Babb, MD;
Peter B. Berger, MD;
David J. Bohle, MD;
Sidney M. Fletcher, MD;
J. Lee Garvey, MD;
William R. Hathaway, MD;
James W. Hoekstra, MD;
Robert V. Kelly, MD;
William T. Maddox, Jr, MD;
Joseph R. Shiber, MD;
F. Scott Valeri, MD;
Bradley A. Watling, MD;
B. Hadley Wilson, MD;
Christopher B. Granger, MD; for the Reperfusion of Acute Myocardial Infarction in North Carolina
Emergency Departments (RACE) Investigators
RÉSUMÉ
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Contexte Malgré deux décennies de données
démontrant les bénéfices de la revascularisation
coronaire précoce, les registres continuent de montrer que de nombreux
patients atteints d'infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment
ST (STEMI) sont traités trop tardivement, voire pas du tout.
Objectif Établir un système couvrant l'État
pour le traitement de revascularisation, comme celui existant dans la prise en
charge des traumatismes, afin de surmonter les obstacles
systématiques.
Schéma et cadre Étude d'amélioration
qualitative évaluant la variation dans la rapidité et la
fréquence des revascularisations coronaires, après la mise en
place du système dans 5 régions de Caroline du Nord incluant 65
hôpitaux et services médicaux d'urgence associés (10
hôpitaux avec plateau d'angioplastie coronaire [ACP] et 55
hôpitaux non-équipés).
Patients Un total de 1 164 patients avec IDM ST+ (579
pré-intervention et 585 post-intervention), éligibles à
la revascularisation, a été traité dans les
hôpitaux ACP (âge médian 61 ans, 31 % de femmes, 4 % de
classe Killip III ou IV). Un total de 925 patients avec STEMI (518
pré-intervention et 407 post-intervention) a été
traité dans les hôpitaux non-ACP (âge médian 62 ans,
32 % de femmes, 4 % de classe Killip III ou IV).
Interventions Diagnostic précoce et méthode de
revascularisation coronaire la plus indiquée à chaque point de
la prise en charge : systèmes de soins médicaux d'urgence,
service des urgences, salle de cathétérisme, et transfert. Dans
les 5 régions, les hôpitaux ACP ont accepté de
procéder à l'activation de la salle de
cathétérisme sur simple appel du personnel médical
d'urgence, de recevoir les patients indépendamment de la
disponibilité des lits, et d'améliorer la prise en charge du
STEMI dans l'ensemble de la région, indépendamment de
l'affiliation de l'hôpital.
Principaux critères d'évaluation Délais et
fréquence des revascularisations 3 mois avant (de juillet à
septembre 2005) et 3 mois après (de janvier à mars 2007)
l'application du système sur un an.
Résultats Les délais médians de
revascularisation se sont significativement améliorés selon les
délais de la porte au ballonnet (pour les patients se présentant
directement à l'hôpital ACP, 85 à 74 minutes, p < 0,001
; pour les patients transférés vers l'hôpital ACP, 165
à 128 minutes, p < 0,001), le délai de la porte à
l'aiguille dans les hôpitaux non-ACP (35 à 29 minutes, p =
0,002), et le délai porte à porte cardio pour les patients
transférés depuis les hôpitaux non-ACP (120 à 71
minutes, p < 0,001). Les taux de non-revascularisation sont restés
inchangés (15 %) dans les hôpitaux non-ACP, et ont diminué
dans les hôpitaux ACP, passant de 23 % à 11 %. Après
l'intervention, chez les patients directement admis dans les hôpitaux
ACP ou y ayant été transférés, aucune variation
significative n'a été observée dans les résultats
cliniques incluant le décès, l'arrêt cardiaque, et le choc
cardiogénique.
Conclusions Un programme à l'échelle de l'État,
axé sur des stratégies régionales de revascularisation
pour l'IDM ST+, peut induire une amélioration significative de la
qualité des soins. Des études complémentaires sont
nécessaires pour confirmer que les programmes contribuant à
améliorer l'application des traitements de revascularisation induiront
des réductions de la mortalité et de la morbidité
liées à l'IDM ST+.
JAMA.
2007;298(20):2371-2380
Affiliations des auteurs: Department of Cardiology and Duke
Clinical Research Institute, Duke University, Durham, North Carolina;
Departments of Emergency Medicine and Cardiology, Presbyterian Hospital,
Charlotte, North Carolina; Departments of Cardiology and Emergency Medicine,
Wake Forest University, Winston-Salem, North Carolina; Departments of
Cardiology and Medicine and Emergency Medicine, East Carolina University,
Greenville, North Carolina; Center for Clinical Studies, Geisinger Health
System, Danville, Pennsylvania; Department of Cardiology, Forsyth Medical
Center, Winston-Salem, North Carolina; Departments of Emergency Medicine and
Cardiology, Carolinas Medical Center, Charlotte, North Carolina; Department of
Cardiology, Mission Memorial Hospital, Asheville, North Carolina; Department
of Cardiology, Beacon Hospital, Dublin, Ireland; and Departments of Cardiology
and Emergency Medicine, Carolinas Medical Center-Mercy, Charlotte, North
Carolina.
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