Contexte Le lorazépam est actuellement recommandée
pour maintenir la sédation des patients sous ventilation
assistée dans les unités de soins intensifs (USI), mais cet
agent pharmacologique et les autres benzodiazépines peuvent contribuer
à une dysfonction cérébrale aiguë, à savoir
délirium et coma, associée à une prolongation du
séjour hospitalier, à des coûts et une augmentation de la
mortalité. La dexmédétomidine induit une sédation
par des récepteurs différents que ceux des
benzodiazépines dans le système nerveux central et peut diminuer
le risque de dysfonction cérébrale aiguë.
Objectif Déterminer si la dexmédétomidine
diminue la durée du délirium et du coma chez les patients
ventilés en USI tout en procurant une sédation adéquate
par rapport au lorazépam.
Schéma, environnement, patients et traitements Essai
randomisé et comparatif en double aveugle, chez 106 patients adultes
ventilés dans des USI médicales et chirurgicales dans deux
centres de soins tertiaires entre août 2004 et avril 2006. Les patients
étaient sous sédation par dexmédétomidine ou
lorazépam pendant au moins 120 heures. Les médicaments à
l'étude étaient augmentés progressivement pour atteindre
le niveau désiré de sédation, mesuré grâce
à l'échelle de Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). Les
patients étaient suivis deux fois par jour pour le délirium
à l'aide de la méthode Confusion Assessment Method for the ICU
(CAM-ICU).
Principaux critères de jugement Jours en vie sans
délirium ou coma et pourcentage de jours passés à un
point RASS de l'objectif de sédation.
Résultats La sédation par
dexmédétomidine a permis d'obtenir plus de jours en vie sans
délirium ou coma (jours médians, 7.0 vs 3.0; P=0.01) et une
prévalence plus faible de coma (63% vs 92%; P<0.001) que la
sédation par lorazépam. Les patients en sédation par
dexmédétomidine ont passé plus de temps à 1 point
RASS de leur objectif de sédation par rapport aux patients en
sédation par lorazépam (pourcentage médian de jours, 80%
vs 67%; P=0.04). La mortalité à 28 jours dans le groupe
dexmédétomidine a été de 17% vs 27% dans le groupe
lorazépam (P=0.18) et le coût des soins a été
similaire entre les groupes. Un nombre plus important de patients du groupe
dexmédétomidine (42% vs 31%; P=0.61) a pu finir
l'évaluation neuropsychologique après USI, avec des scores
similaires pour les tests évaluant les fonctions cognitives globales,
la rapidité motrice et l'attention. L'intervalle de 12 mois avant
décès a été de 363 jours dans le groupe
dexmédétomidine vs 188 jours dans le groupe lorazépam
(P=0.48).
Conclusion Chez des patients ventilés en USI, pris en charge
par une sédation individualisée ciblée, l'utilisation
d'une perfusion de dexmédetomidine a permis d'obtenir plus de jours en
vie sans délirium ou coma et plus de temps à un niveau
ciblé de sédation qu'une perfusion de lorazépam.
Trial Registration
clinicaltrials.gov
Identifier: NCT00095251
JAMA.
2007;298(22):2644-2653
