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Étude contrôlée randomisée STRADIVARIUS

Steven E. Nissen, MD; Stephen J. Nicholls, MBBS, PhD; Kathy Wolski, MPH; Josep Rodés-Cabau, MD; Christopher P. Cannon, MD; John E. Deanfield, MD; Jean-Pierre Després, PhD; John J. P. Kastelein, MD, PhD; Steven R. Steinhubl, MD; Samir Kapadia, MD; Muhammad Yasin, MD; Witold Ruzyllo, MD; Christophe Gaudin, MD; Bernard Job, MD; Bo Hu, PhD; Deepak L. Bhatt, MD; A. Michael Lincoff, MD; E. Murat Tuzcu, MD; Pour les investigateurs STRADIVARIUS

JAMA. 2008;299(13):1547-1560

RÉSUMÉ
Contexte L'obésité abdominale est associée à des anomalies métaboliques et à un risque majoré de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse. Cependant, aucune stratégie de traitement de l'obésité n'a démontré de capacité à ralentir la progression de la maladie coronarienne.

Objectif Déterminer si la perte de poids et les effets métaboliques du rimonabant, antagoniste sélectif des récepteurs cannabinoïdes de type 1, réduit la progression de la coronaropathie chez les patients présentant une obésité abdominale et un syndrome métabolique.

Schéma, cadre et participants Étude contrôlée contre placebo, randomisée, en double aveugle, en 2 groupes parallèles (inclusions décembre 2004-décembre 2005), comparant le rimonabant à un placebo chez 839 patients de 112 centres d’Amérique du Nord, d’Europe, et d'Australie.

Interventions Les patients recevaient des conseils diététiques et étaient randomisés pour recevoir le rimonabant (20 mg par jour) ou un placebo apparié ; ils subissaient en outre une échographie intracoronaire à l’inclusion (n = 839) et à la fin de l’étude (n = 676).

Principaux critères de jugement Le critère primaire d’efficacité était la variation du pourcentage du volume de l'athérome (PAV) ; le critère secondaire d’efficacité était la variation du volume total normalisé de l'athérome (TAV).

Résultats Dans les groupes rimonabant vs placebo, le PAV (intervalle de confiance [IC] à 95 %) a augmenté de respectivement 0,25 % (-0,04 % à 0,54 %) vs 0,51 % (0,22 % à 0,80 %) (p = 0,22), et le TAV a diminué de 2,2 mm³ (- 4,09 à - 0,24) vs une augmentation de 0,88 mm³ (- 1.03 à 2,79) (p = 0,03). Dans les groupes rimonabant vs placebo, après imputation de données sur la base des caractéristiques initiales pour les patients n’ayant pas achevé l’étude, le PAV a augmenté de 0,25 % (- 0,04 % à 0,55 %) vs 0,57 % (0,29 % à 0,84 %) (p = 0,13), et le TAV a diminué de 1,95 mm³ (- 3,8 à - 0,10) vs une augmentation de 1,19 mm³ (- 0,73 à 3,12) (p = 0,02). Les patients traités par rimonabant ont présenté une réduction supérieure du poids corporel (4,3 kg [- 5,1 à – 3,5] vs 0,5 kg [- 1,3 à 0,3]) et du tour de taille (4,5 cm [- 5,4 à – 3,7] vs 1,0 cm [- 1,9 à – 0,2]) (p > 0,001 pour les deux comparaisons). Dans le groupe rimonabant vs placebo, les taux de HDL (high-density lipoprotein)-cholestérol ont augmenté de 5,8 mg/dl (4,9 à 6,8) (22,4 %) vs 1,8 mg/dl (0,9 à 2,7) (6,9 %) (p < 0,001), les taux médians de triglycérides ont diminué de 24,8 mg/dl (- 35,4 à – 17,3) (20,5 %) vs 8,9 mg/dl (- 14,2 à – 1,8) (6,2 %) (p < 0,001). Les patients traités par rimonabant ont présenté de plus grandes diminutions des taux de protéine C-réactive ultrasensible (1,3 mg/dl [- 1,7 à – 1,2] [50,3 %] vs 0,9 mg/dl [- 1,4 à – 0,5] [30,9 %]) et une moindre augmentation des taux d'hémoglobine glyquée (0,11 % [0,02 % à 0,20 %] vs 0,40 % [0,31 % à 0,49 %]) (p < 0,001 pour les deux comparaisons). Les effets indésirables psychiatriques étaient plus fréquents dans le groupe rimonabant (43,4 % vs 28,4 %, p < 0,001).

Conclusions Après 18 mois de traitement, l'étude n'a pas démontré d’effet du rimonabant sur la progression de la maladie pour le critère primaire de jugement (PAV), mais a montré un effet favorable sur le critère secondaire (TAV). Afin de déterminer si le rimonabant est utile dans la prise en charge de la coronaropathie, il conviendra d’attendre les résultats d’autres études cliniques et en imagerie, qui sont actuellement en cours.

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