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Lesley H. Curtis, PhD; Sana M. Al-Khatib, MD, MHS; Alisa M. Shea, MPH; Bradley G. Hammill, MS; Adrian F. Hernandez, MD, MHS; Kevin A. Schulman, MD

RÉSUMÉ
Contexte Les études antérieures sur les différences selon le sexe d'utilisation des défibrillateurs-cardioverteurs implantables (DCI) ont été faites avant les extensions de la couverture de l'assurance santé Medicare et n'ont pas de suivi du patient sur de nombreuses années.

Objectif Examiner les différences selon le sexe d'utilisation des DCI dans la prévention primaire et secondaire des morts cardiaques brutales.

Schéma, environnement et participants Analyse d'un échantillon national de 5% de dossiers identifiables par recherche provenant des US Centers for Medicare & Medicaid Services durant la période 1991 à 2005. Les patients avaient 65 ans ou plus, possédaient une couverture Medicare payante, avec un diagnostic d'infarctus aigu du myocarde et soit une insuffisance cardiaque ou une cardiomyopathie mais sans antécédent d'arrêt cardiaque ou de tachycardie ventriculaire (ie, cohorte de prévention primaire [n=65 917 hommes et 70 504 femmes]), ou sans arrêt cardiaque ou tachycardie ventriculaire (ie, cohorte de prévention secondaire [n=52 252 hommes et 47 411 femmes]), entre 1999 et 2005.

Principaux critères de jugement Réception d'un traitement par DCI et mortalité toutes causes à 1 an.

Résultats Dans la cohorte de prévention primaire de 2005, 32.3 pour 1000 hommes et 8.6 pour 1000 femmes avaient reçu un DCI dans l'année suivant l'entrée dans la cohorte. Dans les analyses multivariées, les hommes avaient plus de probabilité que les femmes de recevoir un DCI (risque relatif [RR], 3.15 ; intervalle de confiance à 95% [IC], 2.86-3.47). Chez les hommes et les femmes vivant au 180ème jour après l'inclusion dans la cohorte, le risque de mortalité au cours de l'année précédente n'était pas significativement plus faible chez ceux ayant reçu un DCI (RR, 1.01; IC 95%, 0.82-1.23). Dans la cohorte de prévention secondaire de 2005, 102.2 pour 1000 hommes et 38.4 pour 1000 femmes avaient reçu un DCI. Après ajustement sur les variables démographiques et les comorbidités, les hommes avaient plus de probabilité que les femmes de recevoir un DCI (RR, 2.44 ; IC 95%, 2.30-2.59). Chez les hommes et les femmes vivant au 30ème jour après inclusion dans la cohorte, le risque de mortalité au cours des années ultérieures était significativement plus faible chez ceux ayant reçu un DCI (RR, 0.65 ; IC 95%, 0.60-0.71).

Conclusion Au sein d'une population Medicare, les femmes ont significativement moins de probabilité que les hommes de recevoir un DCI en prévention primaire ou secondaire de la mort cardiaque brutale.

JAMA. 2007;298(13):1517-1524

LA MORT CARDIAQUE BRUTALE EST une des causes majeures de mortalité aux Etats-Unis. Globalement, le risque de mort cardiaque brutale augmente avec l'âge et est plus élevé chez les hommes que chez les femmes, bien que la différence entre les sexes soit étroite et disparaisse après l'âge de 85 ans.¹ Les patients ayant une dysfonction ventriculaire gauche systolique significative ont une augmentation du risque de mort cardiaque brutale, mais la majorité des événements surviennent en l'absence de maladie cardiaque patente.²

Les preuves issues de l'essai MADIT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial) I, 3 MADIT-II, 4 et de l'essai SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial) 5 sont en faveur de l'utilisation des défibrillateurs- cardioverteurs implantables (DCI) dans la prévention primaire de la mort cardiaque brutale chez les patients ayant une dysfonction ventriculaire gauche significative. Avec l'essai AVID (Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators), le DCI est devenu le traitement de première intention des patients ayant survécu à une arythmie ventriculaire ayant menacé le pronostic vital.⁶ L'efficacité des DCI dans la prévention secondaire de l'arrêt cardiaque brutal a été également établie au cours de la dernière décennie.⁷

La couverture par l'assurance médicale Medicare des DCI s'est étendue avec l'accumulation des preuves, mais de nombreux bénéficiaires éligibles n'en reçoivent toutefois pas encore. Des études antérieures ont examiné les différences raciales dans l'utilisation des DCI.^8,9 Elles ont aussi documenté d'importantes différences sexuelles dans l'utilisation des DCI, mais ces études ont été faites avant les extensions récentes de couverture maladie^10,11 ou n'ont pas de suivi fait sur de nombreuses années.^9,12 En conséquence, nous avons examiné les différences sexuelles d'utilisation des DCI dans la prévention primaire et secondaire de la mort cardiaque brutale au sein d'un échantillon national représentatif, longitudinal de bénéficiaires Medicare entre 1999 et 2005.

METHODES
Sources des données

Nous avons analysé un échantillon national de 5% de patients Medicare hospitalisés ou non, et ayant des dossiers analytiques standards et de dossiers nominaux correspondants. Les dossiers d'hospitalisation contenaient des demandes de remboursement institutionnelles portant sur les coûts d'hospitalisation couverts par la Partie A de Medicare, et les dossiers des patients ambulatoires contenaient les demandes de remboursement des établissements de soins ambulatoires (par exemple, services de consultations externes des hôpitaux, centres de chirurgie ambulatoire). Les dossiers contenaient des demandes de remboursement des établissements non institutionnels pour des services couverts par la Partie B de Medicare. Les dossiers nominaux contenaient des données démographiques et des informations sur l'éligibilité du programme et l'inclusion. La race ou l'ethnie étaient rapportées par les bénéficiaires Medicare au moment de l'inclusion et enregistrées dans les dossiers nominaux. Dans cette analyse, nous avons utilisé les catégories rapportées « blancs » et « noirs » et regroupé toutes les autres sous le terme de « autre/inconnu »."

Nous avons obtenu des dossiers identifiables par recherche de 1991 à 2005 des Centers for Medicare & Medicaid Services. Nous avons inclus des personnes vivant aux Etats-Unis de 65 ans ou plus à la date d'entrée dans la cohorte et nous avons restreint l'analyse aux demandes de remboursement faites au cours des périodes de couverture d'assurance maladie avec paiement à l'acte. Le comité de revue institutionnel de la Duke University Health System a approuvé l'étude.

Population de l'étude

Nous avons utilise des codes diagnostiques pour identifier les cohortes de prévention primaire et secondaire, se focalisant sur les patients qui étaient devenus éligibles pour DCI entre 1999 et 2005 car les preuves en faveur de l'utilisation des DCI ont commencé à émerger entre 1996 et 19974,⁶ et car nous voulions avoir une période charnière d'adoption d'au moins un an. Dans la cohorte de prévention primaire, nous avons inclus les bénéficiaires pour lesquels un diagnostic d'infarctus du myocarde (International Classification of Diseases, Ninth Revision, Clinical Modification [ICD-9-CM] code 410 ou 412) et soit une insuffisance cardiaque (428) ou une cardiomyopathie (425.4) étaient rapportés par des demandes de remboursement hospitalières, ambulatoires ou d'établissements. Les diagnostics pouvaient avoir été rapportés sur des demandes différentes de remboursement (ie, demandes de différents dossiers ou à des dates différentes), bien que la date de l'entrée dans la cohorte—définie par la date du deuxième diagnostic qualifiant—ait pu survenir entre 1999 et 2005. Les bénéficiaires ayant un diagnostic antérieur d'arrêt cardiaque (427.5) ou de tachycardie ventriculaire (427.1, 427.41, et 427.42) étaient exclus. Sur la base d'un diagnostic ultérieur d'arrêt cardiaque ou de tachycardie ventriculaire, 9864 bénéficiaires (7.2%) de la cohorte de prévention primaire sont passés dans la cohorte de prévention secondaire. La cohorte de prévention secondaire incluait des bénéficiaires pour lesquels un diagnostic de tachycardie ventriculaire était rapporté sur un seul patient hospitalisé ou non ou une demande de remboursement d'un titulaire entre 1999 et 2005. Nous avons exclu les patients ayant un diagnostic d'arrêt cardiaque ou de tachycardie ventriculaire avant 1999. Nous avons identifié le receveur d'un DCI par la présence du code Current Procedural Terminology 33245, 33246, ou 33249 sur une demande de remboursement simple d'un titulaire. Les nouveaux DCI et les améliorations vers des systèmes existants étaient regroupés pour ces analyses. Nous avons exclus les bénéficiaires qui avaient reçu un système avant 1999 ou avant l'entrée dans la cohorte (n=305).

Analyse statistique

Nous avons examiné les caractéristiques des patients dans chaque cohorte en fonction du sexe. Les variables catégorielles sont présentées sous la forme de pourcentages, et les variables continues sont présentées sous la forme de moyennes avec les DS. Nous avons identifié les comorbidités à l'aide d'algorithmes de codification décrits par Birman-Deych et al¹³ et Quan et al.¹³ En particulier, nous avons cherché tous les patients hospitalisés ou non et les demandes de remboursement des titulaires durant les 365 jours précédant la date de l'entrée dans la cohorte pour signes patents de maladie coronarienne (ICD-9-CM codes 410-414, 429.2, et V45.81), hypertension (401-405 et 437.2), maladie cérébro-vasculaire (362.34 et 430-438), démence (290, 294.1 et 331.2), maladie pulmonaire chronique (416.8, 416.9, 490-505, 506.4, 508.1, et 508.8), diabète (250), maladie vasculaire périphérique (093.0 437.3, 440, 441, 443.1-443.9, 47.1, 557.1, 557.9, et V43), maladie rénale (403.01, 403.11, 403.91, 404.02, 404.036, 404.12, 404.13, 404.92, 404.93, 582, 583.0-583.7, 585, 586, 588.0, V42.0, V45.1, et V56), et tumeur solide métastatique (196-199). Nous avons utilisé une fonction d'incidence cumulée pour évaluer le pourcentage de patients dans chaque cohorte qui avait reçu un DCI. Cette approche prend en compte à la fois la censure et les risques concurrents.¹⁵

Une censure était réalisée lorsque les patients passaient dans un système de soins contrôlés ou atteignaient la fin de l'étude. Les patients de la cohorte de prévention primaire étaient soumis des risques concurrents de mortalité et de progression vers la cohorte de prévention secondaire. Les patients de la cohorte de prévention secondaire étaient soumis à des risques concurrents de mortalité. Dans chaque intervalle, l'incidence d'utilisation d'un DCI est le produit de la fréquence du risque spécifique au DCI pour cet intervalle appliqué à la probabilité cumulée d'être sans événement au début de cet intervalle. L'incidence cumulée est simplement l'accumulation de ces quantités avec le temps.

Pour étudier les relations non ajustées entre les variables de l'étude et le nombre de jours entre l'entrée dans la cohorte et le DCI, nous avons utilisé un modèle des risques proportionnels de Cox, qui prend en compte à la fois la censure et les risques concurrents. Nous avons aussi pris un modèle des risques proportionnels de Cox avec l'âge, la race, les comorbidités, la région géographique, et l'année d'entrée dans la cohorte pour évaluer l'effet indépendant du sexe sur l'utilisation des DCI.

Pour évaluer la robustesse des observations, nous avons répliqué les analyses après stratifications par âge (< 75 ans vs 75 ans). Nous avons pensé que toute différence observée de sexe pourrait simplement refléter que les femmes tendaient à être plus âgées lors du diagnostic de maladie cardiaque ischémique ou de l'arrêt cardiaque et ainsi pourrait avoir moins de probabilité d'avoir eu une recommandation de DCI. De plus, toutes les formes de tachycardie ventriculaire ne nécessitant pas un DCI, nous avons répliqué l'analyse après avoir limité la cohorte de prévention secondaire aux bénéficiaires seulement d'un arrêt cardiaque incident. Nous avons utilisé une analyse de référence pour explorer l'effet du traitement par DCI sur la mortalité toutes causes à 1 an après la date de référence.¹⁶

Les patients de la cohorte de prévention primaire qui étaient vivants à 180 jours après inclusion dans cette cohorte étaient classés selon la réception d'un DCI à 180 jours. Cette référence reflète généralement les recommandations pour déférer le traitement par DCI 1 à 3 mois après l'infarctus du myocarde ou une procédure de revascularisation et jusqu'à ce que le patient ait reçu un traitement médical optimal.¹⁷ Les patients de la cohorte de prévention secondaire qui étaient vivants à 30 jours après leur inclusion dans cette cohorte étaient classés selon la réception d'un DCI à 30 jours.

Pour chaque cohorte, nous avons évalué l'effet de l'utilisation d'un DCI sur la survie à l'aide de modèles des risques proportionnels de Cox avec pondération inverse, la pondération se faisant sur la probabilité de traitement. 18 Dans chaque cohorte de prévention, nous avons estimé la probabilité de recevoir un DCI à l'aide de modèles de régression logistique qui incluaient l'année de l'entrée dans la cohorte, l'âge, le sexe, la race et les comorbidités, ainsi que les risques documentés l'année précédente (infarctus du myocarde, insuffisance cardiaque, hypertension, maladie pulmonaire chronique, maladie cérébro-vasculaire, démence, diabète, tumeur solide métastatique, maladie vasculaire périphérique et maladie rénale). Nous avons estimé l'effet global de recevoir un DCI sur la mortalité, de même que les effets spécifiques selon le sexe.

Nous avons utilisé une version 9.1.5 SAS (SAS Institute Inc, Cary, Caroline du Nord) pour toutes les analyses; P<0.05 était considérée comme statistiquement significatif.

RESULTATS
LE TABLEAU 1 montre les caractéris-Tiques à l'état basal des cohortes de prévention primaire et secondaire (n=136 421 [65 917 hommes, 70 504 femmes]), les femmes avaient plus de probabilité que les hommes d'être hypertendues ou d'avoir une démence au cours de l'année avant l'entrée dans la cohorte mais avaient moins de probabilité d'avoir une maladie rénale. Lors du suivi, 5761 hommes (8.7%) et 4103 femmes (5.8%) ont progressé dans la cohorte de prévention secondaire; 27 719 hommes (42.1%) et 32 851 femmes (46.6%) sont décédés; et 1938 hommes (2.9%) et 2162 femmes (3.1%) sont passés sous soins contrôlés. Dans la cohorte de prévention secondaire (n=99 663 [52 252 hommes, 47 411 femmes]), les femmes avaient moins de probabilité que les hommes d'avoir une maladie cardiaque ischémique ou une maladie pulmonaire chronique et plus de probabilité d'avoir une hypertension ou une démence. De 1999 à 2005, 31 322 hommes (59.9%) et 30 058 femmes (63.4%) sont décédés, et 915 hommes (1.8%) et 930 femmes (2.0%) sont passés à des soins contrôlés.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 1.. Caractéristiques initiales selon la cohorte de prévention et le sexe

Taux cumulés d'utilisation de DCI

LE TABLEAU 2 montre les taux cumulés d'utilisation de DCI par cohorte, sexe et année d'entrée dans la cohorte. La partie diagonale la plus externe du tableau montre l'incidence cumulée d'utilisation de DCI dans chaque cohorte à la fin de la période de l'étude. De 1999 à 2005, il y a eu une augmentation multipliée par 4 de l'incidence cumulée à 1 an d'utilisation de DCI chez les hommes et il y a eu une croissance ultérieure stable de ces taux chez les hommes au cours des années suivant l'entrée dans la cohorte. Bien que le profil ait été similaire chez les femmes, les taux absolus de DCI ont été d'environ 75% inférieurs à ceux des hommes pour chaque temps pour chaque entrée de cohorte.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 2.. Taux cumulés d'utilisation de défibrillateurs-cardioverteurs implantables (DCI) selon l'année de l'entrée de la cohorte aLes valeurs indiquées sont pour 1000 bénéficiaires Medicare. Les valeurs de la diagonale la plus externe indiquent l'incidence cumulée d'utilisation de DCI dans chaque cohorte à la fin de la période d'étude.

Dans la cohorte de prévention secondaire, les taux d'utilisation de DCI chez les hommes dans l'année suivant le diagnostic qualifiant avaient plus que doublé entre 1999 et 2004. Les taux d'utilisation de DCI augmentaient de façon constante au cours des années suivant l'entrée dans la cohorte, les dernières cohortes ayant des taux cumulés qui étaient significativement plus élevés que ceux des premières cohortes. Les taux absolus ont été à nouveau plus faibles chez les femmes. En comparaison au profil chez les hommes, le taux d'utilisation chez les femmes qui étaient entrées dans la cohorte en 2000 ou après n'avaient augmenté que légèrement après la première année.

Facteurs prédictifs de l'utilisation d'un DCI

LE TABLEAU 3 montre les facteurs prédictifs univariés et multivariés de l'utilisation d'un DCI. Les résultats des analyses univariées et multivariées sont pertinents. Après contrôle sur les comorbidités, la région géographique, et l'année d'entrée dans la cohorte, les hommes de la cohorte de prévention primaire avaient plus de probabilité que les femmes de recevoir un DCI (risque relatif [RR], 3.15; intervalle de confiance à 95% [IC], 2.86-3.47). Les patients noirs avaient moins de probabilité que les patients blancs de recevoir un DCI (RR, 0.85; IC 95%, 0.71-1.00). Les hommes blancs avaient plus de probabilité de recevoir un DCI (RR pour les hommes noirs, 0.77; IC 95%, 0.62-0.95; autres hommes, 0.88; IC 95%, 0.68-1.15; femmes blanches, 0.31; IC 95%, 0.28-0.35; femmes noires, 0.32; IC 95%, 0.24-0.42; et autre femmes, 0.24; IC 95%, 0.15-0.39). La démence et un diagnostic de tumeur solide métastatique durant l'année avant l'entrée dans la cohorte étaient associés négativement à l'utilisation d'un DCI.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 3.. Facteurs prédictifs d'utilisation d'un défibrillateur-cardioverteur par cohorte de prévention Abréviations: IC, intervalle de confiance; RR, risque relatif. aLes modèles multivariés incluaient toutes les variables indiquées. bP <.0.001. CP <.0.01. dP <.0.05.

Dans la cohorte de prévention secondaire, les hommes avaient plus de probabilité que les femmes de recevoir un DCI (RR, 2.44; IC 95%, 2.30-2.59), et les patients noirs avaient plus de probabilité que les patients blancs de recevoir un DCI (RR, 0.71; IC 95%, 0.64-0.79). Les hommes blancs avaient plus de probabilité de recevoir un DCI (RR pour les hommes noirs, 0.71; IC 95%, 0.62-0.80; autres hommes, 0.78; IC 95%, 0.65-0.93; femmes blanches, 0.41; IC 95%, 0.38-0.44; femmes noires, 0.29; IC 95%, 0.24-0.35; et autres femmes, 0.33; IC 95%, 0.25-0.45). La maladie coronarienne et le diabète étaient associés de façon indépendante et positive à l'utilisation d'un DCI, tandis que la démence, la maladie rénale et les tumeurs solides métastatiques documentées au cours de l'année avant l'entrée dans la cohorte étaient associés négativement et indépendamment à l'utilisation d'un DCI.

Les différences entre sexe ont persisté lorsque nous avons stratifié l'analyse multivariée selon l'âge et ajusté sur la race, les comorbidités et la région géographique. Chez les patients de la cohorte de prévention primaire de moins de 75 ans (n = 41 125), les hommes avaient plus de probabilité que les femmes de recevoir un DCI (RR, 2.61; IC 95%, 2.30-2.97). Chez les patients âgés de 75 ans ou plus (n=95 296), les hommes avaient plus de probabilité que les femmes de recevoir un DCI (RR, 3.73; IC 95%, 3.24-4.29). Pareillement, chez les patients de la cohorte de prévention secondaire de moins de 75 ans (n=35 282), les hommes avaient plus de probabilité que les femmes de recevoir un DCI (RR, 2.19; IC 95%, 2.01-2.38). Chez les patients âgés de 75 ans ou plus (n=64 381), les hommes avaient plus de probabilité que les femmes de recevoir un DCI (RR, 2.66; IC 95%, 2.45-2.90). Lorsque la cohorte de prévention secondaire a été restreinte aux survivants d'un arrêt cardiaque, les hommes avaient plus de probabilité que les femmes de recevoir un DCI (RR, 1.96; IC 95%, 1.66-2.31).

Relation entre l'utilisation d'un DCI et la mortalité

Au 180ème jour après l'entrée dans la cohorte de prévention primaire, 47 729 hommes (72.4%) et 49 261 femmes (69.9%) étaient en vie et n'avaient pas été censurés (TABLEAU 4). Globalement, le risque non ajusté de mortalité pour l'année ultérieure était de 17% inférieur chez les patients qui avaient reçu un DCI au cours des 180 premiers jours, bien que la différence n'ait pas été statistiquement significatif (RR, 0.83; IC 95%, 0.68-1.01). Les analyses stratifiées non ajustées suggéraient un bénéfice significatif sur la survie pour les femmes. Après ajustement sur l'âge, les comorbidités, l'année d'entrée de la cohorte et la probabilité de traitement, le risque de mortalité à 1 an après la date de référence n'était pas significativement plus faible chez celles ayant reçu un DCI au cours des 180 premiers jours (RR, 1.01; IC 95%, 0.82-1.23). Bien que les analyses non ajustées aient suggéré un bénéfice significatif sur la survie chez les femmes, l'association ajustée n'a pas été statistiquement significative chez les hommes ou les femmes.

Voir ce tableau: [dans cette fenêtre] [dans une nouvelle fenêtre]   Tableau 4.. Mortalité non ajustée et ajustée à un an par cohorte Abréviations: IC indique intervalle de confiance; RR, risque relatif; DCI, défibrillateur-cardioverteur implantable. aP <0 .01. bP <0 .001.

Parmi les 99 663 patients de la cohorte de prévention secondaire, 54 342 (54.5%) étaient vivants et non censurés 30 jours après l'entrée de la cohorte. Globalement, le risque de mortalité était inférieur de 37% chez les patients ayant reçu un DCI au cours des 30 jours d'entrée de la cohorte (RR, 0.63; IC 95%, 0.57-0.69). Après ajustement sur l'âge, les comorbidités, l'année de l'entrée de la cohorte, et la probabilité de traitement, le risque de mortalité restait significativement plus faible chez les patients qui avaient reçu un DCI au cours des 30 jours. L'association était constante chez les hommes (RR, 0.62; IC 95%, 0.55-0.69) et les femmes (RR, 0.68; IC 95%, 0.60-0.78).

COMMENTAIRE
Au sein d'un échantillon représentatif à l'échelle nationale de 236 084 bénéficiaires d'une assurance santé Medicare, nous avons trouvé des différences significatives entre les sexes pour l'utilisation des DCI dans la prévention de l'arrêt cardiaque brutal. Chez les patients ayant eu des antecedents d'infarctus du myocarde et soit une cardiomyopathie ou soit une insuffisance cardiaque (cohorte de prevention primaire), les hommes ont eu 3.2 fois plus de probabilité que les femmes de recevoir un DCI. Chez les patients ayant déjà eu un diagnostic d'arrêt cardiaque ou de tachycardie ventriculaire (cohorte de prévention secondaire), les hommes ont eu 2.4 fois plus de probabilité que les femmes de recevoir un DCI.

Nous n'avons pas trouvé que les différences de sexe dans l'utilisation des DCI deviennent plus prononcées. Dans une analyse des données de la National Hospital Discharge Survey entre 1996 et 2001, Voigt et al¹² ont rapporté que 23.6% des femmes et 35.4% des hommes recevaient un DCI mais que la disparité avait disparu en 2001. Dans notre analyse des bénéficiaires Medicare entre 1999 et 2005, bien que les taux d'utilisation de DCI aient augmenté substantiellement à la fois pour les hommes et les femmes, les différences entre sexe persistaient au sein et entre les cohortes de prévention et selon l'année d'entrée de la cohorte.

Nos observations sont généralement compatibles avec une analyse de 2002 des bénéficiaires Medicare ayant une cardiomyopathie ischémique. Sans ajustement sur les comorbidités et en excluant une implantation DCI réalisée en ambulatoire ou au cours des années ultérieures, Gauri et al⁹ ont trouvé que les hommes avaient 2.9 fois plus de probabilité que les femmes de recevoir un DCI. De plus, nous avons trouvé une augmentation constante de l'incidence cumulée dans l'utilisation des DCI au cours des années suivant le diagnostic initial.

Les différences entre sexe dans l'utilisation des DCI peuvent refléter une variété de facteurs. Les femmes étant plus âgées que les hommes au moment du tableau clinique initial, les médecins peuvent être moins enclins à recommander un DCI. Les recommandations actuelles conseillent un DCI pour les patients qui ont « une espérance raisonnable de survie avec un bon état fonctionnel durant plus d'un an."¹⁷ Toutefois, notre analyse stratifiée apporte des preuves solides que l'âge seul n'explique par la différence observée. Chez les bénéficiaires de moins de 75 ans, les hommes avaient deux fois plus de probabilité que les femmes de recevoir un DCI soit en prévention primaire soit en prévention secondaire de la mort cardiaque brutale.

Les femmes peuvent aussi être différentes des hommes en raison de caractéristiques cliniques qui en font des candidates inappropriées pour la mise en place d'un DCI. Par exemple, dans les essais de prévention primaire, le bénéfice sur la survie d'un DCI prophylactique a été seulement démontré chez les patients ayant une dysfonction ventriculaire gauche significative. Les femmes ont plus de probabilité que les hommes d'avoir une insuffisance cardiaque congestive diastolique isolée (57% vs 43% dans le comté de Olmsted, Minnesota¹⁹), aussi les taux d'utilisation de DCI peuvent être de façon justifiable moins élevés chez les femmes mais probablement pas de l'importance que nous avons observée. Les demandes de remboursement Medicare ne contiennent aucune information sur la fraction d'éjection ventriculare gauche, nous n'avons donc pu évaluer cette explication. Toutefois, cette explication ne s'appliquerait pas à la cohorte de prévention secondaire. La prévalence de la tachycardie ventriculaire ou de la fibrillation ventriculaire, dues à des causes réversibles, est seulement plus élevée chez les femmes,²⁰ elle ne devrait donc pas expliquer la différence significative entre les sexes pour les taux d'utilisation de DCI en prévention secondaire.

De plus, relativement peu de femmes ont été incluses dans des études majeures qui établissaient le bénéfice sur la survie des DCI, aussi les médecins peuvent percevoir un bénéfice différentiel entre les hommes et les femmes. Toutefois, dans le Multicenter Unsustained Tachycardia Trial (MUSTT), Russo et al²¹ n'ont trouvé aucune différence significative entre les hommes et les femmes pour le pourcentage de patients chez lesquels un traitement par DCI était recommandé (62% de femmes vs 51% d'hommes; P=0.25). De plus, il n'y avait aucune différence significative dans les taux de refus entre les hommes et les femmes chez lesquels un DCI était recommandé,²¹ ce qui suggère que les différences entre sexe pour les préférences des patients n'expliquent pas nos observations.

Les autres découvertes de notre étude sont également à noter. Après ajustement sur les facteurs mesurés de confusion, les patients noirs des deux cohortes de prévention avaient 30% moins de probabilité que les patients blancs de recevoir un traitement par DCI au cours de la période d'étude. Cette observation est compatible avec celles d'autres rapports^9,11,12 et peut refléter de n ombreux facteurs, dont le comportement du médecin, les préférences du patient et les différences d'accès aux ressources et aux établissements médicaux.^22,23

Dans les deux cohortes de prévention, les taux d'utilisation de DCI ont été faibles chez les hommes et les femmes, bien qu'il y ait eu une augmentation stable des taux cumulés d'utilisation de DCI avec les années. Ces profils reflètent l'expansion de la couverture Medicare des DCI, y compris le remboursement de son utilisation prophylactique chez les patients ayant une cardiopathie ischémique. Avec l'expansion de la couverture, les Centers for Medicare& Medicaid Services demandent que des données cliniques détaillées soient rapportées pour tous les patients recevant un DCI.²⁴ Le registre national des données cardio-vasculaires de l'American College of Cardiology servira de banque pour des données et, lorsqu'il sera associé aux données de demandes de remboursement, il procurera un outil important pour explorer les différences entre sexes pour ce qui concerne l'efficacité des DCI. Toutefois, le registre n'incluera pas les données de toutes les personnes éligibles pour recevoir un DCI. En conséquence, les demandes de remboursement restent une source importante, quoiqu'imparfaite, d'informations sur les différences dans les soins.

Dans notre analyse descriptive de la survie, nous avons trouvé un bénéfice significatif sur la survie des DCI dans la cohorte de prévention secondaire, globalement et selon le sexe. Les résultats ne suggèrent pas un bénéfice significatif sur la survie dans la cohorte de prévention primaire. Toutefois, le traitement par DCI n'était pas randomisé, et les informations sur la fraction d'éjection ventriculaire gauche - une variable critique probablement liée à la fois à la réception d'un DCI et à la mortalité - n'étaient pas disponibles. Si les DCI étaient implantés sélectivement chez des patients ayant une faible fraction d'éjection (et donc à haut risque de mortalité), les résultats peuvent suggérer que les DCI ont amélioré la survie chez les patients à haut risque de telle façon que leur survie est maintenant similaire à celle des patients à faible risque. Sans données cliniques clés, nous ne pouvons cependant évaluer cette hypothèse. Au mieux, les résultats montrent un aperçu, bien que grossier, de l'efficacité des DCI en prévention primaire et secondaire de la mort cardiaque brutale chez les patients âgés.

Notre analyse a plusieurs limites. D'abord, les données administratives manquent d'informations cliniques importantes, comme les données sur la fonction ventriculaire, la nature de la tachycardie ventriculaire et la sévérité des comorbidités. Aussi, la cohorte de prévention primaire a probablement inclus des bénéficiaires ayant une fonction systolique conservée, et la cohorte de prévention secondaire incluait probablement des personnes ayant une tachycardie ventriculaire non soutenue - groupes au sein desquels le bénéfice sur la survie d'un DCI n'a pas été démontré. Le pourcentage plus élevé de femmes ayant une insuffisance cardiaque et une fonction systolique préservée peut expliquer certaines des différences observées dans la cohorte de prévention primaire, mais il est improbable que ceci explique toute la disparité. De plus, les résultats ont été similaires dans les analyses de sensibilité dans lesquelles seuls les survivants d'un arrêt cardiaque étaient inclus dans la cohorte de prévention secondaire.

Ensuite, aucune demande de remboursement n'est faite lorsqu'un bénéficiaire passe dans un système de soins contrôlés, aussi nous avons manqué les implantations de DCI effectuées au cours des périodes de couverture par un système de soins contrôlés. Aussi, nous pouvons comprendre l'incidence cumulée de l'utilisation des DCI, bien qu'un effet sur la différence entre les sexes soit improbable, car il n'y avait aucune différence entre les sexes dans la sélection vers les systèmes de soins contrôlés.

Nous avons aussi observé des patients à partir du moment où ils sont devenus éligibles pour Medicare, aussi, toute utilisation d'un DCI avant l'âge de 65 ans n'a pas été incluse dans l'analyse. L'âge moyen au moment du diagnostic qualifiant dépassant 77 ans dans les deux cohortes et ayant des données à partir de 1991, l'impact de cette limitation a peu de probabilité d'être significatif. De plus, en limitant l'analyse à la population Medicare, nous avons diminué l'influence des différences entre sexes en ce qui concerne l'accès aux soins.

Enfin, nous n'avons pas d'information concernant les préférences des patients pour le traitement par DCI, aussi ne pouvons-nous expliquer les différences possibles entre sexe dans les taux de refus. Finalement, les DCI n'étaient pas assignés de façon aléatoire et la décision d'utiliser un DCI peut être liée à des facteurs non mesurés de confusion. En conséquence, les résultats sur la mortalité doivent être interprétés avec prudence.

CONCLUSIONS
Dans cette analyse longitudinale de bénéficiaires Medicare à haut risque de mort cardiaque brutale, nous avons trouvé des différences significatives entre sexe concernant l'utilisation des DCI entre 1999 et 2005. Nos observations de cette cohorte de patients âgés sont différentes de celles d'une étude antérieure qui suggérait une diminution de la différence entre hommes et femmes et elles soulignent le besoin d'une amélioration de la compréhension des différences entre sexe pour ce qui concerne les profils de soins. De plus, il est essentiel que ces observations soient vérifiées par des séries de données qui incluent la fraction d'éjection ventriculaire gauche et des évaluations robustes des comorbidités.

Informations sur les auteurs
Correspondance : Lesley H. Curtis, PhD, Center for Clinical and Genetic Economics, Duke Clinical Research Institute, PO Box 17969, Durham,NC 27715 (lesley.curtis{at}duke.edu).

Contributions des auteurs : Le Dr Curtis a eu un accès complet à toutes les données de l'étude et accepte la responsabilité de l'intégrité des données et de l'exactitude de l'analyse des données. Conception et schéma de l'étude : Curtis, Al-Khatib, Hernandez.

Recueil des données : Curtis, Shea.

Analyse et interprétation des données : Curtis, Al-Khatib, Shea, Hammill, Hernandez, Schulman.

Rédaction du manuscrit : Curtis.

Revue critique du manuscrit : Curtis, Al-Khatib, Shea, Hammill,Hernandez, Schulman.

Analyse statistique : Curtis, Shea, Hammill.

Obtention du financement : Curtis.

Aide administrative, technique et matérielle : Shea, Schulman.

Supervision de l'étude : Al-Khatib, Schulman.

Liens financiers : Le Dr Curtis a déclaré avoir bénéficié d'un soutien pour ses recherches et un salaire de Allergan Pharmaceuticals, GlaxoSmithKline, Lilly, Medtronic, Novartis, Ortho Biotech, OSI Eyetech, Pfizer, et Sanofi-Aventis. Le Dr Curtis a mis en ligne une liste détaillée de ses liens financiers (http://www.dcri.duke.edu/research/coi.jsp). Le Dr Al-Khatib a rapporté avoir bénéficié d'un soutien pour ses recherches et des honoraires pour des presentations de Medtronic. Le Dr Hernandez a rapporté avoir bénéficié d'un soutien pour ses recherches de GlaxoSmithKline, Medtronic, Roche Diagnostics, et Scios et d'avoir travaillé pour le bureau des orateurs et reçu des honoraires au cours des 5 dernières années de Novartis. Le Dr Schulman a rapporté avoir bénéficié d'un soutien pour ses recherches et un salaire de Actelion Pharmaceuticals, Allergan Pharmaceuticals, Amgen, Bristol-Myers Squibb, Ernst&Young, Genentech, GlaxoSmithKline, IBM Center for Healthcare Management, Inspire Pharmaceuticals, Johnson & Johnson, Kureha Corporation, Lilly Foundation, Medtronic, NABI Biopharmaceuticals, Novartis, OSI Eyetech, Pfizer, Pharmacia, Purdue Pharma, Sanofi-Aventis, Scios, Theravance, Wyeth, et Yamanouchi USA Foundation; avoir reçu un salaire personnellement pour des consultations pour Genentech, The Health Strategies Consultancy, et le National Pharmaceutical Council; d'avoir des parts et de travailler au bureau directeur de Cancer Consultants; d'avoir des parts et d'avoir travaillé pour le bureau executive de Faculty Connection LLC; et d'avoir des parts dans Alnylam Pharmaceuticals. Le Dr Schulman a mis en ligne une liste détaillée de ses liens financiers (http://www.dcri.duke.edu/research/coi.jsp). Ms Shea et Mr Hammill n'ont pas rapporté de liens financiers.

Financement/soutien : Cette étude a été financée par une bourse 1R01AG026038-01A1 du National Institute on Aging et 5U01HL66461-05 du National Heart, Lung, and Blood Institute.

Rôle des sponsors : Le National Institute on Aging and the National Heart, Lung, and Blood Institute n'a joué aucun rôle dans le schéma et la conduite de l'étude, le recueil, l'analyse et l'interprétation des données, ni dans la préparation, la revue ou l'approbation du manuscrit.

Autres contributions : Nous remercions Damon M. Seils, MA, de la Duke University pour son aide éditoriale et la préparation du manuscrit. Mr Seils n'a reçu aucune compensation pour son aide mis à part son travail dans l'établissement où l'étude a été menée.

Affiliations des auteurs : Duke Clinical Research Institute et Department of Medicine, Duke University School of Medicine, Durham, North Carolina.

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